课件：心血管手术麻醉.ppt

主动脉瓣关闭不全手术 1防止高血压，因可增加返流； 2防止心动过缓，否则可增加返流和心室容量及压力，同时降低舒张压而减少冠脉供血； 3降低周围阻力，以降低返流量； 4需保证足够的血容量。 四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉 （一）病理生理 冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供血↓ 病变的好发部位　左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重） （二）术前估计 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF＜0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉 危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF＜0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄＞90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患 （三）术前药物治疗 目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧,充分镇静 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜 ?肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉 洋地黄制剂 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d　 (四）麻醉处理 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响 第六节快通道心脏手术的麻醉 选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术后即刻或早期拔除气管插管，缩短患者在ICU和住院时间，改善患者预后和降低医疗成本 第七节 大血管手术麻醉 大血管一般指躯干部位的主流血管。大血管病从发生原因可分为先天性和后天获得性两种。 先天性大血管畸形包括静脉系统和动脉系统。 后天获得性大血管病主要为主动脉瘤，由于动脉粥样硬化、高血压、主动脉壁退行病变、外伤、梅毒或细菌感染等原因造成，可发生在主动脉各段 (一)镇定情绪，使病人安静，卧床休息，预防瘤破裂出血。 (二)治疗高血压 (三)预防心绞痛。 (四)保护肾功能 (五)麻醉前用药 手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神紧张，保证睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合并有高血压和冠心病的病人，除常规用吗啡和东莨菪碱类药物外，可加用速可眠、安定类药，使病人处于嗜睡状态，对周围环境淡漠减少应激反应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功能受损者，心率不能太慢，心动过缓和血管扩张可引起血动力学波动影响血压的维持。 (六)气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动脉手术时需准备双腔支气管插管以及特制接头。 (七)建立足够静脉通路 必需保证有3～4条静脉通路，穿刺针口径14～16号，包括中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备特制长导管以便从外周静脉送入中心静脉，股静脉置管长度需30cm以上，肘部静脉置管长度需在60cm以上。 (八)降主动脉及胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注方法时，需在上肢及下肢同时监测动脉压力，术前应准备两套测压装置，包括穿刺针，三通，换能器等物品。 (九)需用体表低温的手术，应准备变温毯、冰帽、冰袋、热水袋、体温计及测温探头，一般在鼻咽部及直肠处测温。 (十)准备血液回收装置 根据各医院条件，如全自动或半自动洗血球机（Cell Saver），使手术中出血经回收清洗后红细胞再利用，或血浆分离装置手术前进行血浆分离。或利用低温麻醉机吸引血及回收过滤装置，也可自制简易血液回收装置。 (十一)准备低温麻醉用品、透析装置 大动脉是供应全身血液主通道，一旦中断则严重影响重要脏器营养来源。 第八节　体外循环简介一、心肺转流基本装置 人工心（泵）：代替心脏泵血 氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺 热交换器：降温和复温用 过滤器、储血器、管道、插管、接头 二、体外循环中的重要处理 预充： 预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K＋、Mg2+　 降温：分浅、中、深低温 抗凝： ACT（激活凝血时间）正常值90－120秒 转流插管前需全身肝素化　ACT值需达400－600秒 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常 心肌保护：全身降温、血液稀