课件：婴幼儿先心病术后监护处理原则.pptVIP

非诺多泮－Fenoldopam 作用于肾脏 扩张血管 舒张肾小球膜细胞 利尿, 排钠 减少肾素释放 作用于体循环 扩张冠状血管 扩张肠系膜动脉 * 术后心律失常 发生率：15%-48% （14.2%-15% ） 由此引起的死亡率：0-1.2% 区别有动力学意义的心律失常和“良性心律失常” 危险因素: 低体重 新生儿和小婴儿 体外循环和主动脉阻断时间过长 手术方法 残余解剖问题 * 心律失常的诱因 术后心功能不全 手术疤痕和缝线 电解质紊乱 冠状动脉供血障碍 儿茶酚胺的刺激 疼痛和情绪的影响 炎性反应 应激反应 Fontan、Mustard、Senning、TOF 、Ebstein、L-TGA、MS、左房或双心房扩大 、单心室、左房异构 * 窦速？室上速？室速？ 交界性异位性心动过速? Junctional Ectopic Tachycardia（JET） * 室上速治疗 电复律：0.5-1.0 J/kg 血流动力学稳定： 迷走神经刺激 腺苷：100-200 μg/kg IV 快推 超速抑制：经食道/心房心外膜电极 纠正代谢紊乱： K ＋ 、Ca+＋、 MgSO4- 药物：胺碘酮、索它洛尔、地高辛、普鲁卡因酰胺、 远期治疗：射频 * JET 交界区自律性增高所致 EKG特征：心率170-250次/分 QRS波与窦律相似 房室分离、室率房率、偶有P波夺获 * JET 发生在术后 24 - 48 hr 多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ） 年龄多小于 2岁 可能与术后 低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率 病程具有自限性特征 * JET的处理 低温治疗：降温控制中心体温34~35度，持续1~2天 抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、 麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管 电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速 * JET * 抗心律失常药物 影响膜通道— Na＋离子（ 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） K ＋离子（胺碘酮、索他洛尔） Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用 影响受体— ?- 受体（艾司洛尔、心得安、） M2 受体 （阿托品） Na+-K+-ATP泵 — （地高辛） * 三、呼吸辅助策略 心肺功能互交影响 机械通气策略 撤机失败的相关原因 * 心脏术后肺功能的变化 肺内分流 术前正常值 ≤5% 术后 13% 血管外肺水 肺泡气— 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(Air) PaO2 ≤70mmHg * 0 自主呼吸 辅助通气 Paw B A A B B A (-) (+) (-) (+) (-) (+) 控制呼吸 KPa Paw VT (ml) VT VT 压力- 容量环 * 心肺功能互交影响 * 自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响 自主呼吸 间歇正压通气 （IPPV) 吸气时胸腔内压 ↓ ↑ 右心室前负荷 ↑ ↓ 左心室后负荷 ↑ ↓ 左心室前负荷 ↑ ↓ * 策略： L→R分流PH/PHC ↓右心室后负荷 ↓PVR 维持：较低PaCO2 （28-30mmHg） 较好PaO2 （100-150mmHg） 适当代碱 NO气体吸入 高频振荡通气 * Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全 较低 TV 减低 PIP 避免 PEEP 尽早撤机 PaCO2 35-45mmHg为宜 策略： * 策略： LV功能不全 正压通气/PEEP改善左心功能： 限制静脉回流 降低 LV后负荷 维持肺容量 保持肺泡开放 控制肺水肿所致的肺不张 改善氧合 * * PRVC模式 PIP Cdyn RI A-aDO2 PaO2/FiO2 SI CI PRVC ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ PC ↓ ↑ ↓ ↓ - - - 整个呼吸周期的气道压力 ≯预置吸气压力水平 防止肺泡内压过高，尽量减少VILI 有利于不宜充盈的肺泡充盈 增加氧的弥散面积和驱动压 * 撤机失败的相关原因 残余分流、残余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺动脉压力增加 容量/压力超负荷