课件：如何写好首次病程记录.ppt

诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行 甲状腺大部切除术，术中作快速切片 检查，若为恶性，作相应根治手术。 已预约明日作ECT检查。 2006－11－28 22: 00 患者，×××，男性，55岁。因“右大腿受伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三小时后当地医院急诊行“清创术＋腘动脉吻合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术＋股四头肌、股三头肌修补术后”手术治疗。 术中术后有休克，予积极扩容处理后血压稳定。术后烦躁明显，不能交流，持续镇静处理，术后五天后拔除气管导管。神志曾一度好转，后转为模糊，无法交流。六天前出现少尿，查血Cr进行性升高，最高至534μmmol／L。每日予血液透析治疗，共五天，今日复查 Cr∶412μmmol／L。术后尚未进食，昨日出现口腔出血，量400m1，并解暗红色血便100ml。行腹部B超提示”胆囊炎、弥漫性肝病变，考虑血吸虫病变”，头颅CT未见异常。入室时神志不清，T.37。3℃，P.116次／分，R.21次／分，BP163／73mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜无黄染。口腔内见黑色血痂，暗血性液体。 双肺运动对称，未及明显干湿罗音。心率116次／分，律齐。腹部软，无肌紧张。右下肢敷料包扎，渗出暗血性液体，见外固定支架一根，右足背动脉触诊不满意。 血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg，Na 137mmol/L， K 3.04mmol／L，BE-5.1mmol／L。 入室诊断：1.多脏器功能障碍综合征；2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂、右腘动脉吻合术＋右股骨外支架固定术＋右坐骨神经松解术＋右股四头肌、股三头肌修补术后。 ××主任查房指出：1.患者MODS诊断成立，因口腔出血明显，暂不予抗凝治疗并复查凝血功能。2.术后血象高，并有较长时间气管插管及机械通气过程，神志不清，气道保护能力下降，可能并发肺部感染、伤口感染等，暂予特治星抗感染治疗。 3.患者无气道保护功能，随时可能发生痰液窒息，必要时紧急气管插管。4.右下肢可能并发血栓、感染、甚至缺血坏死致患肢无法保全，注意观察，并请外科会诊。患者长期卧床，昏迷，并发肺部感染：感染加重致休克、肾功能进一步恶化等，治疗费用高，预后差，己向家属交待。 患者，×××，男性，55岁。因“右大腿外伤术后伴神志不清11天，少尿6天”入院。该病例特点是： (1)患者为中年男性，因右大腿被钢板砸伤致右股骨下段粉碎性骨折合并血管 神经 肌肉损伤行“清创术＋腘动脉吻合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术＋股四头肌、股三头肌修补术“后11天，现右下肢敷料有暗血性渗液，右足背动脉触诊不满意T.37.3C P.116次／分，WBC 35.8,N88%; (2)患者伤后神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常; (3)伤后出现休克 少尿 血Cr进行性升高，每日予血液透析治 疗 (4)血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg， BE-5.1mmol／L。 (5)近2天呕血400m1，并解暗红色血便100ml， PT18.0s,PLT45*10 , 诊断 1.MODS 依据(1)有严重外伤后大出血 休克史及SIRS 表现, P.116次／分，R.21次／分, PCO2 27.2mmHg,WBC35.8。为排除患肢严重感染 应作血培养 渗液培养 患肢超声检查；（2） 有序贯性多器官损害: a. ARF：少尿 血Cr进行性升高，需查尿液分析尿比重 ;b. ARDS：血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg,需拍胸片 c. 脑损害 神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常;d.应激性溃疡： 有消化道出血必要时作胃镜检查； e. DIC：PT18.0s,PLT45*10需作 DIC常规检查。 2. 右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂行右腘动脉吻合术＋右股骨外支架固定术＋右坐骨神经松解术＋右股四头肌、股三头肌修补术后。 诊疗计划: (! )完善上述相关检查