课件：胸腔积液临床表现 .ppt

寻找病因 恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。 病原学和病理学是病因诊断的金标准 * 胸腔积液的诊断程序 确定有无胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 漏出液？渗出液？ 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH血清LDH正常值上限2/3 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 * 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、脱落细胞学、培养、染色检查、结核标志物、CEA等检查 脱落细胞学（＋） 恶性胸水 结核标志物（＋） 结核性胸膜炎 不能诊断 ???? 胸水细胞分类以中性粒细胞为主， Glu 、PH均↓，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效 炎性胸水 * 考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查） 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检 观 察 （＋） （－） 是 是 * 治疗 * * 结核性胸膜炎治疗 临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。 * * 结核性胸膜炎治疗 抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。 初治涂阴方案： 2ＨＲＺ/4ＨＲ 2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3 * * 2. 胸腔穿刺抽液 目的：1.解除肺及心、血管受压，改善呼吸， 2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。 3.抽液后可减轻毒性症状，体温下降； 4.有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。 胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 注意事项 * * 3. 糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。 应慎重掌握适应证: 通常用泼尼松或泼尼松龙30mg／d，分3次口服； —般疗程约4—6周。 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 * 类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎型胸腔积液---指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。 脓胸－具有脓样特性的胸腔渗出液。 革兰阴性杆菌为多，厌氧菌 其次为金黄色葡萄球菌 尽早使用有效抗生素 全身和局部 反复抽脓和闭式引流 * 恶性胸腔积液的治疗 需反复抽液减轻心、肺压迫 在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入 化疗药物 生物免疫调节剂 胸腔粘连剂 目的：闭锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成 * 胸膜腔穿刺体位 * 消 毒直径15cm * 胸膜腔穿刺铺洞巾 * 局部麻醉 2％利多卡因3～5ml * * 胸腔穿刺抽液 肺复张后肺水肿 抽液过快、胸腔压力骤减 肺水肿、循环衰竭 咳嗽、气促、大量泡沫痰 双肺湿罗音 PaO2 ↓ Pa C O 2? X 线 双肺水肿征 处理：停止抽液、吸O2、氨茶碱、大剂量 激素、利尿剂、控制入水量、机 械通气如PEEP * 胸腔穿刺抽液 胸膜反应 症状 头晕、冷汗、心悸、面色苍白、四肢发凉 治疗 停止抽液 平卧 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml 注意血压变化 * ？ 1 渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别 2 胸穿抽液的目的和注意事项 3 癌性和结核性胸水的鉴别要点 * 鉴别诊断 结核性胸膜炎 恶性胸水 年龄 年轻人多见 多见老年人 结核中毒症状 可有 无 胸痛 痛→不痛→痛 持续性，进行性加剧 咯血 少 血痰 淋巴结肿大 少见 可有 胸部CT 无异常 可存在肿瘤 或淋巴结肿大 结核菌素试验 可强阳性 阴性 * 鉴别诊断 结核性胸膜炎 恶性胸水 量 抗痨治疗后 吸收较快 大量、增长迅速， 抗痨无效 颜色 草黄色 血性 pH ＜7.30 ＞7.40 CEA 不高 增高 ADA及γ－干扰素 增高 不高 原发灶 可有或无肺结核灶 肺癌、乳腺癌等 脱落细胞 无 有 * 谢谢！ * * 胸腔也称胸膜腔，胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙, 由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。在正常情况下，胸膜内含有少量液体(正常人胸腔内有3-15mL液