课件：肝功能不全与合理用药.ppt.ppt

* 经代谢灭活的药物：肝脏疾病可能导致清除半衰期延长，引起药效增强或者毒性反应 利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等 经代谢活性增强的药物：肝脏疾病可能导致药效明显减弱 泼尼松、可的松、维生素D3、环磷酰胺等 某些具有活性代谢产物的药物：肝脏疾病可能导致药效相应减弱 依那普利、地西泮、洋地黄毒苷、可卡因等 代谢产生毒性代谢物：活性物质生成减少 异烟肼 * 2.2 用药原则 尽量选择不经肝脏代谢和对肝脏毒性小的药物 精简用药，少用或不用无特异性治疗作用的药物 避免选用前体药物，直接选用活性母药 评估肝功能程度，结合药物肝脏清除程度，选择用药 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化 2.3 根据 CTP 评分调整药物剂量 1964年，Child和Turcotte提出了肝功能损害分级系统—Child-Turcotte评分，用于肝硬化患者门体分流术风险的预测。该分级系统采用腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白五项指标，将肝硬化患者分为A、B、C级。 项目 A级 B级 C级 血清胆红素(umol.L-1) 34.2 34.2-51.3 51.3 血浆白蛋白(g.L-1) 35 30-35 30 腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻度 重度 营养 好 良好 差 Child-Turcotte评分方法 此评分已得到广泛临床应用，存在的局限性包括:①非连续性评分;②主观性强，评估腹水、脑病、营养状况为非量化指标，受主观因素影响较大主观指标；③各项指标独立评价。 1973年，Pugh对Child-Turcotte评分方法进行改良，用客观指标凝血酶原时间(PT)替代了主观指标营养状况，并按照病情轻重程度将5项指标进一步计为1、2、3分。5项指标的分值之和为CTP分值，5-6分为CTP评分A级或轻度肝功能不全，7 -9分为CTP评分B级或中度肝功能不全，10-15分为CTP评分C级或重度肝功能不全。 项目 1分 2分 3分 肝性脑病(期) 无 l或2 3或4 腹水 无 易消退 难消退 胆红素(mg.dl-1) 2 2-3 3 白蛋白(g.dl-1) 3.5 2.8-3.5 2.8 凝血酶原时间(s) 4 4-6 ≥6 Child-Turcotte-Pugh评分方法 由于CTP评分分级简单，在过去40多年中广泛地应用肝移植手术前的肝功能评价和肝硬化患者的预后评估。 FDA和EMA分别于2003年和2005年发布了药物在肝功能不全患者中的药动学研究指南，均推荐使用CTP评分评价肝功能。 药物名称 推荐剂量 CTP评分5～6分 CTP评分7～9分 CTP评分10～12分 卡泊芬净 NA 念珠菌感染35mg qd;侵袭性曲菌病:负荷剂量70mg，维持剂量mg qd 不建议使用 埃索美拉唑 NA NA 最大剂量20mgqd 氧氟沙星 NA NA 最大剂量400mgqd 昂丹司琼 NA NA 不超过8mgqd 西地那非 起始剂量25mg NA 不建议使用 西罗莫司 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 替加环素 NA 负荷剂量100mg，维持剂量25mgq12h 文拉法辛 NA 剂量减半 减量至少50% 伏立康唑 起始剂量为正常维持剂量的1/2 维持剂量减少1/2 不建议使用 根据CTP评分调整剂量的药物 对于尚无肝功能不全患者药动学研究资料的药物， CTP A 级患者应用该药物时剂量减半；CTP B 级患者剂量减 75% ，同时还应考虑根据药效和毒性调整剂量；CTP C 级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。 2.4 根据生化结果调整药物剂量 在排除其他脏器的病变时，测定转氨酶被认为是反映肝细胞损害的标准试验，有1%的肝细胞破坏，则血清中转氨酶水平升高1倍。ALT比AST更敏感，诊断灵敏度分别为96%和71%。 使用生化检查结果评估肝功能不全时，常常用其超出正常值上限(ULN)的倍数来表示。ALT3ULN 可作为肝损害的敏感而特异指标，若ALT8-10ULN或者ALT 3ULN且TBIL 2ULN则是预测严重肝损害的特异指标，表明肝脏实质细胞受到损害。 采用生化指标划分肝功能不全的严重程度 评价指标 1级 2级 3级 4级 ALT或AST 1-3 ULN 3-5 ULNa或 3 ULNb 5-20 ULN或 5 ULN(2周) 20 ULN ALP 1-2.5 ULN 2.5-5 ULN 5-20 ULN 20 ULN BIL 1-1.5 ULN 1.5-3 ULN 3-10 ULN 10 ULN 注:a:无症状；b:同时出现疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、发疹或嗜酸细胞增多。 生化指标与肝功能损害分型 生化指标 肝细胞型 胆汁淤积型 混