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外科病人的营养代谢 林业医院普外科 方磊 外科病人的代谢变化 （一）正常情况下的代谢变化 人体能量的物质来源是食物，消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪产生能量进行储存，维持正常生命活动。 ①碳水化合物：主要是提供能量。是细胞机构的重要成分之一。55%-65%来自碳水化合物。以葡萄糖、糖原、含糖复合物存在。 ②蛋白质：构成生物体的重要组成成分。主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。 ③脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素。 外科病人的代谢变化 （二）能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗（based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI30）推荐的能量摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80% 外科病人的代谢变化 （三）饥饿、创伤状况的代谢变化： ①饥饿时机体代谢变化 内分泌及代谢变化 机体组成的改变 (先消耗机体储备→糖异生→蛋白质分解→蛋白质合成下降→脂肪动员) ②创伤应激状态下集体代谢变化 神经、内分泌反应 机体代谢变化 （静息能量消耗增高、高血糖级蛋白质分解增强） 营养状态的评定 ①临床检查： 病史采集：膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史。 体格检查：肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水等。 ②人体测量：体重：理想体重计算方法： 男性理想体重（kg）=身高（cm）-105 女性理想体重（kg）=身高（cm）-100 体重指数（body mass index，BMI） 皮褶厚度与臂围 握力测定 营养状态的评定 BMI正常值19-25（19-34岁） 21-27（大于35岁） 大于40为重度肥胖 30-40为中度肥胖 27.5-30为轻度肥胖 17-18.5为营养不良 16-17为中度营养不良 小于16为重度营养不良 营养状态的评定 生化系实验室检查 ①血浆蛋白 ②氮平衡与净氮利用率 ③免疫功能 肠外营养（parenteral nvtrition,PN） 适应症：一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受场内喂养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。 肠外营养制剂 肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂 营养支持的方法 营养方法选择： ① 消化道是否可进食，有无 功能紊乱 ② 胃肠道的供给量是否充份 ③ 有无肠外营养的禁忌 营养方法选择原则： 　　　① 优先选择肠内营养 ② 静脉营养优先选择周围静脉 ③ 肠内营养不足，可肠外营养补充 ④ 营养需要量较高或短期内需改善 营养状况可用肠外营养 ⑤ 营养时间较长，应使用肠内营养 （一）肠外营养（parenteral nutrition, PN） 1.氮源的选择： 复方氨基酸溶液是提供生理性氮源的制剂 是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制的结晶、左旋氨基酸溶液。符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。不是作为供给机体能量之用。复方氨基酸有平衡型及特殊型两类。 平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA8一12种，组成符合正常机体代谢的需要，适用大多数病人。 特殊氨基酸：专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。 2.能源的选择： （l）葡萄糖： 是肠外营养的主要能源物质。对胰岛素不足需加用胰岛素。 输注速度4mg/(kg·min)。 优点：来源丰富、价格低廉； 血糖、尿糖监测了解其利用情况，方便。 缺点：① 静息能量消耗增加　　　 ② CO2产生过多 ③ 脂肪肝综合症 ④ 高血糖、高渗性并发症，对静脉刺