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第五节 社区健康档案建立与应用 　社区健康档案（ community health record） ——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。 社区健康档案建立与应用 建立社区健康档案的目的和作用 掌握居民的基本健康信息 有助于更好地开展社区护理工作 为解决社区居民健康问题提供依据 为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息 为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据 健康档案的类型 纸质健康档案 电子健康档案 健康档案的类型   社区健康档案 个人健康档案 家庭健康档案 个人健康档案 服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。 居 民 健 康 档 案 的 建 立 居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 ，为居民建立健康档案 为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 健康档案的内容 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录 社区健康档案的管理 建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化 加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案 健康档案的应用 已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容 入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录 所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 复习测试题 A1型题 1.护理诊断过程中，分析资料的第一步是： A.初步诊断?????????? B.分类?????????????? C.解释 D.核实???????????????? E.形成假设 答案：B 2.护士在社区健康评估中利用的方法是： A.访谈???????? B.参与式观察???????? C.实地考察 D.查阅文献?????? E.以上都是 答案：E A2型题 1.为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是： A.疾病分布???????? ???????????B.年龄、性别分布????? C.职业满意度水平??? ???? D.身高与体重测量值???? E.结婚状态 答案：A 2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是： A.确认达标情况????? B.收集与评价相关的资料 C.分析达标情况及其原因??????????? D.确认评价内容和评价标准 E.明确下一步工作方向 答案：B B型题 （问题1 ～ 4共用备选答案） A.社区护理评价 B.社区护理诊断 C.社区护理评估 D.社区护理计划 1.对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康／健康问题，以及与其相关原因的陈述 2.鼓励社区居民参与，为社区居民提供连续的高质量护理 3.护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果 4.社区护理程序的第一个步骤 答案：1.B2.D3.A4.C 名词解释 1.社区护理诊断 答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。 2.社区健康档案 答：记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。 填空题 Omaha系统将护理诊断(问题)分为______、_________、______及与健康相关行为4个领域，共有___个诊断。 评价社区护理计划的RUMBA原则是指______、________、________、______ 、________。 社区护理评价形式分为____________、________。 环境 心理社会 生理 44 真实的 可实现的 可理解的 可测量的 行为目标 结构-过程评价 结果评价 问答题 1.建立社区健康档案的作用 ①为解决社区居民健康问题提供依