多发伤早期外科临床处理.pptVIP

多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在1000~2000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个15~30min内快速输入平衡盐液2000ml，以求伤情迅速好转。 * * 解放军总医院对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液1000~1500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输入非交叉配合的o型全血400~600ml。 * * 如休克体征仍不见好转，在排除 心源性休克的基础上，使用抗休克裤，为进一步 抢救赢得时间。在大 量快速输液的基础上，给予碳酸氢 钠（最初每公斤体重1mmol/L），以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量。 * * (三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。 * * 多发伤病人的休克除低血容量外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及血液动力学的变化，如中心静脉压(CVP)和平均的动脉压(MAP)。 * * 当病人有休克体征，但静脉怒张，中心静脉压升高，血压又低，则为心源性休克。 如果低血容量休克与心源性休克同时存在时，以上症状多在补充血容量后才明显。对心源性休克应查明原因，作针对性的治疗。 * * （四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。 * * 1.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。 * * 2.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约800~1200ml.一侧胫骨骨折失血量约350~500ml。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。 * * 因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失2000~5000CM血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。 * * (五) 输 血 问 题 1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 量不足、速度不快和不及时。 2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20Oml 较1小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。 3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内 输 血200ml以上，半小时以内输入800～ 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效 血容量。 4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或 A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。 * * (六) 抗休克裤的的应用 抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方面的作用。 1.加压包扎止血。 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， 将双下肢和下腹部的部分血流挤压 进中、上腹部、胸部、头颈部，以 全身有限的血容量保证脑、心、肺、 肝、肾等重要生命器官的血液供应。 * * 在没有抗休克裤的情况下，可采用双下肢从远端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。 参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克. 《实用外科杂志》1989年9期P427。 * * 四、多发伤的急诊处理程序 (一)立即做到： 1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的 检查台上。 2、清理呼吸道、吸氧或气管插管--以保持 呼吸道通畅。 3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。 4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做血型交叉、配