常见症状观察和护理.ppt

主要内容 一、休克 二、瘫痪 三、抽搐 四、疼痛 五、水肿 六、外伤急救的一般原则 休克的概念 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期） 休克时的临床表现 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。 休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。 休克的临床表现 休克的治疗原则 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。 治疗原发病。 纠正酸碱平衡失调。 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。 改善微循环。 皮质类固醇的应用。 休克病人的一般监测 精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 体温 呼吸 休克病人的特殊监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血浆电解质测定 DIC的监测 CVP与补液的关系 休克时常见的护理诊断 体液不足 组织灌注量改变 心输出量减少 气体交换受损 有感染 的危险 体温异常 有受伤的危险 针对体液不足的护理 迅速建立静脉输液通路。 监测CVP。 合理补液。 记录液体出入量。 严密观察病情变化。 改善组织灌注的护理 休克体位 抗休克裤的应用 血管活性药的应用 调节体温的护理 观察体温的变化 保暖 库存血的复温 降温 瘫痪定义 瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。 护理评估——身体状况 护理评估——身体状况 护理评估——身体状况 常见护理诊断及医护合作性问题 护理诊断 躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。 有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。 护理措施 躯体移动障碍 生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 保护性措施 病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥 康复训练 心理护理 护理措施 有废用综合症的危险 分期护理原则 （1）意识障碍期的护理 （2）疾病恢复期的互利原则 （3）康复期的护理原则 综合康复治疗 护理评价 病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。 抽搐的概念 是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。 抽搐的护理要点 1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠床。 2.保持呼吸道通畅。 3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。 4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等，同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全过程。 5.备好急救用品。 6.抽搐后应让患者安静休息，保持室内光线偏暗、安静。 抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点 1.头偏向一侧； 2.如有呕吐物，须及时清理； 3.抽搐时禁食。 如何防止抽搐患者自伤 1.抽搐发作时应有专人守护； 2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤。 3.必要时加用床栏，以防坠床。 疼痛的概念 是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的 主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御 反应。 疼痛的两种成分 疼痛的特征 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告； 疼痛是一种身心不舒适的感觉； 疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。 疼痛的原因 温度刺激：组织受损 化学物质 神经末梢 化学刺激： 物理损伤：组织受损 化学物质 神经末梢 病理改变：堵塞、痉挛、炎症 心理因素：神经性偏头痛、功能性头痛 影响疼痛的因素 社会文化背景 个人经历 个人心理特征 情绪 注意力 疲乏 年龄 对疼痛患者的重点评估内容 疼痛的部位 疼痛的时间 疼痛的性质 疼痛