临床医案-辽宁肛肠医院.DOC

临床医案 患者姓名：李秋实 性别：男 出生日期：1973年3月 就诊日期：2013.5.28 初诊■复诊□： 次 发病节气：小满 主 诉：腹泻1年余。 现病史：患者于1年前无明显诱因出现腹泻，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电子肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满。为求进一步诊治来我院。病来无恶心呕吐，无发热，睡眠佳，饮食可，小便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血、药物过敏史，预防接种史不详。 过敏史：否认。 体格检查：体温（T）36.7℃、脉率（P）76次/分、呼吸频率（R）16次/分、血压（BP）130/80mmHg 一般情况：神志清楚、面色红润，形态适中，语声清晰响亮，呼吸平稳，无异常气味，舌红苔腻，脉弦细数，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结有无肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射良，口鼻有无异常分泌物，颈软，活动良，气管居中，甲状腺无肿大，胸部：胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清，无干、湿性罗音，心界叩诊常大，心脏听诊心音纯，律齐，心率76次/分，各瓣膜听诊区无杂音，腹部：腹部外形平坦，腹软，无压痛，无反跳痛，无肿物，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，无肠型蠕动波，肠鸣音正常，无脊柱畸形，活动良，四肢无畸形，活动良，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，直肠肛门、外生殖器：未查。 辅助检查：电子结肠镜示：正常。 中医诊断：泄泻 肝胆湿热，脾虚肠寒证 西医诊断：肠激惹综合征 治 法：温化水饮，散其结滞 处 方：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克，煅牡蛎30克，桂枝、黄连、甘草各6克。7付,水煎服。 心得体会： 本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，煅牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。治疗泄泻不轻易用补涩法，恐闭门留寇也。而久泻虽病程较长，但只要外邪未尽，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。若夹它邪，则恐“炉烟虽息，灰中有火也”，而变证接踵而至。 签名： 隋楠 2013 年5 指导老师评语（不少于100字）： 泄泻病因较多，临床辨证首先辨其虚实缓急。治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。 签名： 田振国 2013 年5 月 28日 辽宁省中医药管理局制