身心障碍者受教育情况调查问卷（障碍者及其家庭版）.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 心智障碍者受教育情况调查问卷 尊敬的受访对象，您好！ 我们心智联会是南都基金会景行计划的合作伙伴，是由全国范围内为心智障碍人士服务的机构自愿结成的非营利性的网络组织，旨在通过行业联合，制定行业标准、共同学习国内外先进技术和理念、搭建资源对接平台，共同推动心智障碍服务领域理念、技术、管理的创新。 为了了解我国心智障碍者的受教育情况，更好地提供政策建议并进行社会倡导，我们举行本次针对心智障碍者及其家庭的调查。您的合作对我们进行分析、倡议，以及促进心智障碍者受教育情况更好的改善具有非常重要的意义。 本次问卷调查中，您的回答不涉及是非对错，但请务必按照实际情况逐一回答我们所提的每一个问题。对于您的回答我们将严格予以保密。 感谢您的合作和支持！ 填答说明： 1.请在每一个问题后，适合自己情况的答案序号上打“√”，或在“ ”处填上符合您情况的内容。如没有则填无。 2.如无特殊说明，每个问题只能选择一个答案。 一、心智障碍者的基本情况 1.年龄： （周）岁 2.当前的居住地是： 。 3.当前居住地是否是户籍所在地？（1）是 （2）否 4. 户口性质是： （1）城镇 （2）农村 5. 性别： （1）男 （2）女 6.家庭人口总数是： 人，填表人同心智障碍者的关系： （1）父母 （2）祖父母 （3）夫妻 （4）子女 （5）其他，请说明： 。 7.障碍类型是： （1）自闭症 （2）智能障碍 （3）脑性麻痹伴有智能障碍 （4）精神障碍 二、心智障碍者的受教育现状 8.是否正在上学： （1）是，学校名称是： ，年级是 。 （2）不是，请说明原因： 。 9.目前正在就读的是： （1）小学 （2）初中 （3）高中或职业中学 （4）大专及以上 10.目前就读的学校性质是：（1）公办 （2）民办 11.目前接受的教育类型是： （1）特殊教育学校 （2）普通学校中的特教班 （3）普通学校无支持的随班就读 （4）普通学校有支持的随班就读 （5）送教上门 （6）其他： 。 12.当前的教育投入是： 元/月。其中，需要自己承担的金额是 元，所占比例是 %；获得减免或财政补贴的金额是 元，所占比例是 %。 13.学校是否有（可多选）： （1）无障碍设施 （2）特殊教材 （3）考试时的合理便利（如延长考试时间等） （4）个别化教育/支持计划 （5）资源教室 （6）家长陪读 （7）志愿者服务 （8）就业技能训练 （9）社会融合服务 三、心智障碍者受教育的经验 14.申请入学时是否有过被学校拒绝的经历？ （1）有，原因是： 。 （2）没有 15.入学途径： （1）自然接收 （2）找教育等部门沟通 （3）找亲友帮忙 （4）其他，请说明 。 16.是否接受其他教育服务？ （1）个别化训练 （2）兴趣班 （3）家庭教师 （4）其他，请说明 。 17.是否曾经面临退学风险？ （1）是，原因是： 。 （2）否 18.在学校的感受如何？ （1）非常愉快 （2）比较愉快 （3）一般 （4）比较不愉快 （5）非常不愉快 19.非障碍同学的态度如何？ （1）非常友善 （2）比较友善 （3）一般 （4）比较不友善 （5）非常不友善 20.非障碍同学家长的态度如何？ （1）非常友善 （2）比较友善 （3）一般 （4）比较不友善 （5）非常不友善 21.能否跟上教学进度？ （1）是 （2）否 22.是否就学校的教育环境或服务提出过建议？ （1）有，建议是： 。 （2）没有 四、对相关政策的了解与使用 23.当地政府是否为心智障碍学生提供了教育资助？