Brugada波的向量图诊断及产生机制的重新认识.ppt

这份图与一般早期复极综合征不同的是上 1、2肋间层面V1～V3导联均有宽钝的右束支样终末r`波，时限为0.08～0.10 s，电压为0.3～0.5 mV，以上2肋间r`波电压最高，且r`r。右束支样终末r`波降支大部分不在正常QRS范围内，属于下斜型ST段抬高，符合Brugada波心电图特征。其中上1肋间V1导联T波低平，V2正向，符合III型Brugada波；而上2肋间V1、V2导联T波浅倒置，符合Ⅰ型Brugada波。 这幅常规ECG符合Ⅱ型ERS，而上1、2肋间V1～V3导联有Brugada波，V4～V6导联仍符合Ⅱ型ERS。同一个患者的终末向量在不同层面及同一个层面有两种不同的ECG表现，需要考虑两者的产生机制是一致的。 图8 三个层面的正交ECG的叠加图—常规导联与上1肋间正交心电图符合早期复极综合征，划分QRS波终点-J点与一般心电图相同。上2肋间Z轴有宽大的终末R`波，划分QRS终点只能划到X、Y轴最后回到基线处为准。这幅图上2肋间划得不够准确。 图8是图7患者三个层面的正交心电图的叠加图，该图也显示不同层面的P-QRS-T波宽度有差别，Z轴的终末R`波电压逐个肋间层面有所增高，时限也逐渐增宽。以上2肋间Z轴的终末R`波电压、时限最宽，与图7在上1肋间心电图的V1～V3导联终末R`波电压明显增高、时限增宽相符。 图9 局限于1、2肋间层面的Brugada波三个层面的向量图 图9是7患者三个层面的向量图。该图也显示出不同层面的P环、QRS环及T环的形态、面积、最大向量的电压与方位都有不小的差别，特别是终末向量的形态、方位与电压有较大差别。 横面QRS环终末向量部分均起于左后，跨X轴，止于左前。其横面常规导联与上1肋间QRS环终末向量呈S形，S形下凸分别指向左前+30°和+42°。终末向量的前向力分别为0.05 mV(2 mm)、0.1 mV(4 mm)；左向力分别为0.1 mV(4 mm)、0.125 mV(5 mm)。其QRS均不闭合，O-J向量分别为0.04 mV(1.5 mm)和0.062 5mV(2.5 mm)，符合ERS的心电图特征。这就是常规ECG与下1肋间心电图的V3～V5导联有明确的J波的原因所在。 上2肋间终末向量呈尖角形，向后偏右方向接近170度角反折，尖角指向约+68°，且明显靠前，前向力达到0.225 mV(9 mm)，左向力仅0.087 5 mV(3.5 mm)，从而使ECG在上1肋间V1～V3导联表现出右束支样终末R`波，V4～V6导联仍表现出ERS特征。 从右侧面看，3各面的终末向量由后向前稍偏上方运行，与Z轴走向基本一致。其中上1、2肋间均有J向量，以上2肋间比较明显。上2肋间的J向量则由前上向下偏后方向运行，部分跨越前下。 其横面T环最大向量均指向左前，但不同层面T环指向角度有差别。常规导联与上1肋间T环最大向量与X轴夹角分别约为+50°与+30°，故下1肋间与常规导联心电图的V1～V3导联T波正向；而上2肋间T环与X轴夹角稍＜+30°，与V1导联轴接近垂直，故上1肋间层面心电图的V1导联T波低平。 图9的上2肋间层面向量图横面QRS环有较明显的终末R`向量，T环在横面也呈倒置的吊钩样，有明确的J向量，只是电压较低、时限较短而已。基本符合Brugada波的VCG特征。 4 Brugada波产生机制的重新认识 从以上有关Brugada波的VCG特征分析及作者既往对J波研究有关资料可以看到，Brugada波向量图的横面QRS环之后有明确与正常T环（T波对应部分）构成吊钩样的J向量（图5、图6）。该J向量与ECG的V1、V2导联右束支样终末R`波降支J点后部分向对应，多数在左前上，少数在左前下。不同患者的J向量形态、时限长短不同，时限长者可达到60～100 ms，约占正常ST段时程80%左右（图4、图5），个别时限明显长，右束支样终末R`波降支终点超越ST段时程接近T波的顶点或超越T波顶点，占据了正常T波升支全部至降支小部分（图1-上、图2）。 J向量一般由前上向后向下方向运行，部分在前下为主。J向量之前终末向量部分，不论这部分向量是在右前上为主（图5右-可能伴右束支传导阻滞），还是在左前上为主（图5左-不伴右束支传导阻滞），其运行基本上呈向前、向下、向后（反折）方向运行。没有向后反折向量，即使有明显的前向力在对应层面ECG上V1～