立普妥-神经科 POA幻灯.ppt

立普妥?80mg治疗显著降低再发缺血性卒中的严重程度 Goldstein LB, et al. Stroke. 2009;40:00-00 严重卒中(MRS:5-4分)和致死性卒中的患者百分比： 立普妥组均显著低于安慰剂组 P0.001 患者百分比 立普妥?组再发卒中严重程度更低，与其降脂外作用和神经保护作用有关 ……他汀具有抗炎、抗栓和血管舒张作用，同时有神经保护作用、降低梗死面积作用，这些作用可能最终导致卒中严重程度的降低。 Goldstein LB, et al. Stroke. 2009;40:00-00 各位老师好，我是辉瑞公司的医学信息沟通专员，感谢各位老师在百忙中来参加今天有关立普妥用于卒中患者的讨论。截至目前为止，立普妥是唯一被证实能减少卒中再发的他汀。研究表明，立普妥能通过稳定逆转颅内外斑块，从而预防卒中发生。 * 我们知道“ASA”是目前缺血性卒中二级预防的重要策略，“ASA”即阿司匹林、他汀和抗高血压治疗的三大药物。其中，他汀是卒中二级预防的基石。2009年Lancet杂志撰文称“所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略”。为什么他汀是卒中二级预防的基石呢？ * * 这要从缺血性卒中的发病机制说起。我们知道，缺血性卒中的一个主要病因就是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种全身性、进展性疾病。其发生的始动环节是血管内皮损伤，而LDL-C则是必备条件，当LDL－C水平增高时，血清中的LDL-C可透过受损的血管内皮进入血管壁，被氧化，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞凋亡后释放脂质，脂质不断沉积可形成脂质核心。在动粥形成过程中，炎症参与全过程，在炎症刺激下，血管平滑肌细胞增殖、迁移，包裹脂质核心成为纤维帽，最终形成动脉粥样硬化斑块。 斑块依据其稳定性分为两种，即稳定斑块和不稳定斑块，这两种斑块都与卒中发病有关。 另外，动脉粥样硬化是进展性病变，它伴随人的一生。 这是对1686名有颈动脉斑块的患者基线颈动脉斑块面积测量得到的结果曲线，颈动脉斑块面积随年龄增加显著进展。尤其是45－70岁时，斑块进展迅速。动脉粥样硬化伴随人的一生且不断进展，因此，动粥样硬化需终生管理 * 动脉粥样硬化形成的斑块有稳定和不稳定斑块。它们都可以导致缺血性卒中，但机制有所不同。 首先来看稳定斑块：稳定斑块有一个厚的纤维帽和薄的脂质核心，象“皮厚馅小”的饺子，比较稳定，不容易破裂。稳定斑块的体积可以不断增大，使脑供血动脉的管腔逐渐变窄。当血管腔严重狭窄或完全堵塞时，可发生低灌注性的脑卒中。 下面来看不稳定斑块：不稳定斑块的纤维帽薄而脂质核心较大，象“皮薄馅大”的饺子，非常容易破裂。不稳定斑块破裂使胶原和脂质外露，从而诱发凝血反应和血栓形成。形成的血栓有2个转归。一个是血栓脱落，随血流流向远端，堵塞远端血管；另一个是血栓不脱落，而在斑块局部不断增大，形成原位血栓，最终堵塞血管。这两种情况均导致血栓性脑卒中。 * 动脉粥样硬化在缺血性卒中患者中广泛存在，中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究显示：缺血性卒中患者中65%存在颅内外动脉粥样硬化。其中46.5在颅内，颅内颅外同时存在的占13.5%，仅4.9%存在于颅外颈动脉。因此我们做颈动脉超声没有发现斑块，很多时候不代表患者不存在动脉粥样硬化，极有可能存在于颅内而未被发现。 * * 他汀防止卒中再发的核心机制，就是通过多种途径稳定、逆转斑块。 我们熟知的也是最重要的机制是通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。LDL-C是斑块脂质核心的重要组成部分，当血LDL-C水平降低，其在斑块中的沉积减少，从而使斑块的脂质核心减小，斑块变得更稳定甚至斑块体积缩小。另外，他汀还可以通过减少动脉壁炎症和氧化反应，来增加纤维帽的稳定性，从而减少斑块破裂风险。 * 从卒中发病机制和他汀作用机制看，理论上他汀能降低卒中风险。但再好的理论也需要证据证实。既往多项在冠心病患者中进行的他汀研究显示，他汀能降低冠心病患者发生卒中的风险。他汀能否降低卒中患者的再发卒中风险一直不得而知。 2006年完成的SPARCL研究是首次专门针对卒中患者评估他汀治疗能否预防卒中再发。该研究设计为随机、双盲、安慰剂对照，共入选4731名6个月内发生过卒中或TIA的患者，随机给予立普妥80mg/日或安慰剂治疗，随访4.9年，主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。结果显示，立普妥80mg/日强化降脂治疗显著降低卒中患者心脑血管事件风险。其中再发卒中降低16%，P＝0.03；卒中＋TIA显著降低23%，P0.001；主要冠脉事件降低35%，P=0.003。 * 随后，SPARCL卒中亚组分析对他汀防治卒中是否需要区分亚型进行了深入研究。 结果显示立普妥? 80mg/日显著降低