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立普妥?80mg治疗显著降低再发缺血性卒中的严重程度 Goldstein LB, et al. Stroke. 2009;40:00-00 严重卒中(MRS:5-4分)和致死性卒中的患者百分比: 立普妥组均显著低于安慰剂组 P0.001 患者百分比 立普妥?组再发卒中严重程度更低,与其降脂外作用和神经保护作用有关 ……他汀具有抗炎、抗栓和血管舒张作用,同时有神经保护作用、降低梗死面积作用,这些作用可能最终导致卒中严重程度的降低。 Goldstein LB, et al. Stroke. 2009;40:00-00 各位老师好,我是辉瑞公司的医学信息沟通专员,感谢各位老师在百忙中来参加今天有关立普妥用于卒中患者的讨论。截至目前为止,立普妥是唯一被证实能减少卒中再发的他汀。研究表明,立普妥能通过稳定逆转颅内外斑块,从而预防卒中发生。 * 我们知道“ASA”是目前缺血性卒中二级预防的重要策略,“ASA”即阿司匹林、他汀和抗高血压治疗的三大药物。其中,他汀是卒中二级预防的基石。2009年Lancet杂志撰文称“所有的动脉粥样硬化性卒中患者,均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略”。为什么他汀是卒中二级预防的基石呢? * * 这要从缺血性卒中的发病机制说起。我们知道,缺血性卒中的一个主要病因就是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种全身性、进展性疾病。其发生的始动环节是血管内皮损伤,而LDL-C则是必备条件,当LDL-C水平增高时,血清中的LDL-C可透过受损的血管内皮进入血管壁,被氧化,并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞,泡沫细胞凋亡后释放脂质,脂质不断沉积可形成脂质核心。在动粥形成过程中,炎症参与全过程,在炎症刺激下,血管平滑肌细胞增殖、迁移,包裹脂质核心成为纤维帽,最终形成动脉粥样硬化斑块。 斑块依据其稳定性分为两种,即稳定斑块和不稳定斑块,这两种斑块都与卒中发病有关。 另外,动脉粥样硬化是进展性病变,它伴随人的一生。 这是对1686名有颈动脉斑块的患者基线颈动脉斑块面积测量得到的结果曲线,颈动脉斑块面积随年龄增加显著进展。尤其是45-70岁时,斑块进展迅速。动脉粥样硬化伴随人的一生且不断进展,因此,动粥样硬化需终生管理 * 动脉粥样硬化形成的斑块有稳定和不稳定斑块。它们都可以导致缺血性卒中,但机制有所不同。 首先来看稳定斑块:稳定斑块有一个厚的纤维帽和薄的脂质核心,象“皮厚馅小”的饺子,比较稳定,不容易破裂。稳定斑块的体积可以不断增大,使脑供血动脉的管腔逐渐变窄。当血管腔严重狭窄或完全堵塞时,可发生低灌注性的脑卒中。 下面来看不稳定斑块:不稳定斑块的纤维帽薄而脂质核心较大,象“皮薄馅大”的饺子,非常容易破裂。不稳定斑块破裂使胶原和脂质外露,从而诱发凝血反应和血栓形成。形成的血栓有2个转归。一个是血栓脱落,随血流流向远端,堵塞远端血管;另一个是血栓不脱落,而在斑块局部不断增大,形成原位血栓,最终堵塞血管。这两种情况均导致血栓性脑卒中。 * 动脉粥样硬化在缺血性卒中患者中广泛存在,中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究显示:缺血性卒中患者中65%存在颅内外动脉粥样硬化。其中46.5在颅内,颅内颅外同时存在的占13.5%,仅4.9%存在于颅外颈动脉。因此我们做颈动脉超声没有发现斑块,很多时候不代表患者不存在动脉粥样硬化,极有可能存在于颅内而未被发现。 * * 他汀防止卒中再发的核心机制,就是通过多种途径稳定、逆转斑块。 我们熟知的也是最重要的机制是通过降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。LDL-C是斑块脂质核心的重要组成部分,当血LDL-C水平降低,其在斑块中的沉积减少,从而使斑块的脂质核心减小,斑块变得更稳定甚至斑块体积缩小。另外,他汀还可以通过减少动脉壁炎症和氧化反应,来增加纤维帽的稳定性,从而减少斑块破裂风险。 * 从卒中发病机制和他汀作用机制看,理论上他汀能降低卒中风险。但再好的理论也需要证据证实。既往多项在冠心病患者中进行的他汀研究显示,他汀能降低冠心病患者发生卒中的风险。他汀能否降低卒中患者的再发卒中风险一直不得而知。 2006年完成的SPARCL研究是首次专门针对卒中患者评估他汀治疗能否预防卒中再发。该研究设计为随机、双盲、安慰剂对照,共入选4731名6个月内发生过卒中或TIA的患者,随机给予立普妥80mg/日或安慰剂治疗,随访4.9年,主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。结果显示,立普妥80mg/日强化降脂治疗显著降低卒中患者心脑血管事件风险。其中再发卒中降低16%,P=0.03;卒中+TIA显著降低23%,P0.001;主要冠脉事件降低35%,P=0.003。 * 随后,SPARCL卒中亚组分析对他汀防治卒中是否需要区分亚型进行了深入研究。 结果显示立普妥? 80mg/日显著降低
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