重症急性胰腺炎的外科治疗-大综合.pptVIP

重症急性胰腺炎的外科治疗 外科治疗的历史演变 第一阶段(1889年-20世纪初)---非手术治疗 代表人物:Fitz. 第二阶段(20世纪初-40年代)---手术治疗 代表人物:Fitz, moynihan. 小网膜囊内清创+腹部引流术式 . 第三阶段(20世纪40-60年代)---非手术治疗 代表人物:Nordmann 第四阶段(20世纪60-90年代)---扩大的手术治疗 胰腺大部切除术,全胰切除术. 第五阶段(20世纪90年代-今)---合理的手术治疗 SAP的外科干预治疗—华西医院 SAP的外科干预治疗—华西医院 SAP的外科干预治疗—华西医院 目前对SAP治疗的认识 早期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症反应综合症（SIRS），引起多器官功能损害。 中后期胰腺坏死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。 共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。  本次讨论的要点 手术时机 传统的手术方式 手术的微创化发展 手术时机 —— 早期 1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。 2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征（腹内高压）。 早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。 手术时机 —— 中后期 1.高度怀疑胰腺感染存在时,应积极考虑手 术治疗 2.出现局部并发症，如：肠穿孔、大出血或 胰腺假性囊肿 胰腺感染 AP的总感染率为7%-12%， SAP的感染率为30%-70%. 水肿型AP发生感染罕见. 感染性胰腺炎的病死率为10%-30%. 随着发病时间的延长,感染率增加，第二至第三周是危险期. 胰腺感染 胰腺感染 胰腺感染 诊断 1. 临床表现 2. 影像学检查 3. 细胞学检查 胰腺感染 临床表现 1.与无菌性坏死相比不具有特异性. 2.发病2周后出现下列情况高度怀疑感染: 1).体温38.5,白细胞20×109/L. 2).腹膜炎体征明显. 3).进行性营养不良. 3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染. 胰腺感染 影像学检查 1.增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法, 准确率达90%. 2.典型脓肿的CT表现为病灶内有气、液 体，增强后脓肿壁强化出现环征. 当临床怀疑有感染时,在CT引导下行胰腺穿刺或抽取胰旁积液，进行细菌涂片或细菌培养来证实. 胰腺感染与无菌性坏死 相当部分无菌性坏死的AP患者可经非手术治 疗痊愈 但是 1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化 道至胃肠道功能受碍. 2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实已合 并感染. 已包裹的无菌性坏 死,症状明显(如胃 肠道功能受碍、肠 梗阻),虽无感染迹 象,宜手术引流,以 消除症状,缩短病程. 胰腺假性囊肿的外科治疗 1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维 组织包裹，囊内壁无上皮细胞。 2.手术指征： 大于6cm，出现压迫症状 持续腹痛不能忍受 合并感染、出血 3.手术方式：外引流 内引流（病程6周以上） 传统手术术式 传统手术术式 目的：坏死组织清除、胰周引流 术式：1.网膜囊引流 2.开放填塞引流 3.后上腰腹膜后引流 腹膜后的解剖特点 腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙 腹膜后的解剖特点 肾旁前间隙：为后腹膜与肾前筋膜之间的区域。在胰腺平面两侧肾旁前间隙相通。肾前筋膜在肾上腺上方与肾后筋膜融合后向上与膈肌筋膜融合，向下于髂平面与肾周脂肪囊及肾旁后间隙相通。 腹膜后的解剖特点 肾旁后间隙：肾后筋膜与腹横筋膜之间。其内为脂肪组织，无脏器。 腹膜后的解剖特点 肾周间隙：肾、肾上腺及肾周脂肪囊。下端向盆腔开通。两侧在下腰份，主动脉及下腔静脉前相通。 网膜囊引流 开放填塞引流术 开放填塞引流术 后上腰部腹膜后引流术 （图示 ） 1.约65%的SAP患者腹膜后间隙严重受累,大 片组织坏死,并发生感染. 2