双相障碍治疗建议( 特殊类型)-中国双相障碍防治指南.pdfVIP

… ■～■＝＝ 特殊类型、人群与治疗监测 辛 王 凤 刚 郭 胡 万 军 建 徐 郝 佳 军 伟 胡 陈 曰 曰 清 俊 李 涛 第5章 一｀特殊类型双相障碍治疗 美国精神障碍诊断与统计手册（DiagnosticandStaistical ManuolofMetalDisorders’ DSM〉—直都受到国际的广泛关注’ 影响面很大°20l3年刚刚颁布的DSMˉ5,在多个方面发生了重 大的变化。其中双相障碍部分,涉及了如下10种用“specified wilh”表述的特征说明:O具有焦虑困扰特征;@具有混合特 征;o具有快速循环特征;@具有忧郁特征;◎有非典型性特 征;◎具有与心境一致的精神病性症状特征;@具有与心境不 一致的精神病性症状特征;o具有紧张症特征;◎围生期起病; o具有季节性特征◎ 在遵循总体治疗原则的基础上’具有不同特征双相障碍治 疗各有差别。 （-）具有焦虑困扰特征 双丙戊酸钠、隆硫平｀奥氮平｀奥氟合剂对非特异性焦虑 有—定疗效（1／A）。观察性研究提示了加巴喷丁和丙戊酸盐的 潜在疗效。双盲对照研究显示氟西汀与锤盐合用或拉莫三臻与 锤盐合用有效’且前者的疗效更佳（l／A）。需要注意的是’拉 鹏国家级继续医学教育项目教材｜ ［中国双相障碍防治指南（第二版） ］ 莫三凑滴定缓慢,起效相应较慢,国内学者报道其抗焦虑作用 在治疗后第5周才得以显现’使其应用受限°而利培酮单药治 疗的效果与安慰剂无异（l／D）。 劳拉西伴具有良好的抗焦虑效果,起效迅速,不增加转躁 风险’可作为与心境稳定剂和抗精神病药短期合用的选择（3／ C）°应当注意’药物应“按需使用’’ ’尽量缩短使用时间以减 少耐受和依赖的危险（l级证据）° 鉴于转躁和诱发快速循环的风险低’心理治疗可以用于治 疗伴有焦虑症状的双相障碍的非急性发作（1／A）。 综合考虑’单药治疗:可选丙戊酸盐｀ ｜奎硫平、奥氮平 （l／A）;联合用药:可选氟西汀与锤盐合用（需系统评估’权 衡利弊’ l／B）’劳拉西伴短期合用（3／C）;非急性期可辅助心 理治疗（l／A）° （二）具有混合特征 普遍认为’具有混合特征的双相障碍疗效不如单纯的抑郁 或躁狂发作’常常需要联合用药。治疗的难点在于同时处理躁 狂和抑郁症状增加了心境转换的风险:抗精神病药物’尤其是 传统药物单药治疗只改善了躁狂症状’增加了转为抑郁发作的 风险;相反,抗抑郁剂只改善抑郁症状可能诱发躁狂发作（l级 证据）。近年来’双相障碍在儿童和青少年中越来越常见,且伴 混合症状多见,需要引起关注° 由于DSM诊断系统更新’尚缺乏针对符合DSMˉ5具有混合 特征的双相障碍临床研究数据。既往安慰剂对照研究中奥氮平 和丙戊酸钠对于符合DSMˉlV诊断为躁狂及混合性发作的患者具 有疗效（1／A）;而菱革分析研究中’阿立听｜坠、齐拉西酮的疗 效在＿定程度上有别干安慰剂（2／B）;由此推测上述药物可能 为符合DSMˉ5诊断为具有混合特征双相障碍的最佳候选药物。 单药疗效欠佳时’具有混合特征的躁狂发作可以采用奥氮 第5章特殊类型、人群与治疗监测鹏 平联合丙戊酸钠的治疗方案（l／A）°有少量研究支持喳硫平作 为强化治疗可以有效缓解急性混合发作（3／C）。拟去甲肾上腺 素能抗抑郁药增加中枢去甲肾上腺素能’诱发或加重混合特征’ 故三环抗抑郁药、文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀不得用于混 合状态°患者疗效不佳时也可考虑应用改良电抽搐治疗改善 病情° （三）具有快速循环特征 治疗的关键在于阻断循环发作’三环类抗抑郁药可以导致 快速循环的情况’此类患者应避免使用该类药物°目前没有令 人信服的RCT研究证据说明心境稳定剂有效。丙戊酸盐在开放 性研究中显示有效’当单用心境稳定剂长期治疗时’可作为首 选。既往碳酸锤单药治疗快速循环发作的研究早期脱落率较高 （可达76％）’所得结论缺乏说服力。而碳酸锤联合丙戊酸盐时 也未显示良好的疗效’同样存在耐受性差、缺乏疗效以及早期 脱落率较高的问题（2级证据）。上述联合治疗中如果患者为现 患物质滥用｀言语暴力、女性以及首次抑郁发作为晚发者则预 示心境不稳定性增加（2级证据）°