压疮管理规范.pptx

压疮管理规范 刘 琳 ; 压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。? ; 1期：指压不变白红斑，皮肤完整? 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。? ?; 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露? 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该?期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及?医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。?; 3期：全层皮肤缺失? 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出?现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。?;4期：全层皮肤和组织缺失? 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。? ; 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖? 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。? ; 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和／或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 ; 医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 ; 粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 ; 压疮危险因素评估: Braden 评分表 ; ; ; ; ; ; 我院的压疮是如何管理的 1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。 2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。 3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二次以上，并采取压疮防范措施。 ; 4.凡≦14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“√”，签压疮风险告知书。5.≦9分者属于极高危，每天评估。 6.≦12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。 7.≦12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压疮防范措施落实情况。 ; ;院外压疮病人 1、填写《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记本》，在床头卡“防压疮”处打“√”，床尾挂“防压疮”提示牌。 2.与家属沟通签字，记录在护理记录中，并及时报告护士长，24h内上报护理部，及时会诊并签字确认。 3、每周一对已填写的《已患压疮评估与护理措施表》中“压疮动态/转归”进行评估，并在护理记录中记录，如评估已痊愈者以后不再进行动态和转归评选。 ; 转科压疮病人 1、填写《压疮登记本》，转入和接收科室护士双签名:?在床头卡“防压疮”处打“√，床尾挂“防压疮”提示牌。 2.仔细查看转入科室护理记录中是否如实记录并签名:?在接收科室护理记录中记录