等级医院评审培训课件.pdf

以扎实的工作迎接等级医院评审 南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏省医院感染管理质控中心 姜亦虹 新一轮等级医院评审回顾 亮点 • 感染管理科工作努力 • 重点部门建筑布局及管理大多符合规范 • 手卫生及职业防护意识明显加强 • 部分医院消毒供应室承担所有消毒供应任务及对 外服务 不足 感染管理科工作流于形式 • 文件齐全，但可操作性不强 • 注重监督管理，特别是消毒隔离的监督 • 忽略监测数据分析及反馈 • 多重耐药菌管理知识普遍薄弱 • 自身业务素质有待提高 不足临床科室感染预防与控制难以落实 • 强记感染相关知识，但不会在实际工作中 应用 • 每月有持续改进分析，但流于形式 • 有管理工具应用，但大多为摆设 等级医院评审目的持续改进 等级医院评审核心 • 以病人为中心跟踪服务全过程 • 以医疗质量与安全为重点，强调全员执行 • 评价的是医院管理体系 评审模式改变 • 评审形式的改变 • 查阅资料的方法改变 • 考察现场的方法改变 评审形式改变 • 从单一专家评审转变为多人多途径评价 • 从分专业评审转变为从医院整体系统评审 以一个病例的跟踪考察服务全过程 • 从注重资料转变为制度的执行力评价 • 从千分制转变为质量管理PDCA，分A、B、 C、D四个档次 评审形式改变 • 感染管理系统跟踪 • 微生物室 ICU/病房 • 消毒供应室 口腔科/手术室 评审形式改变 • 通过访谈了解医院在感染管理工作的水平 职能部门如何分工 利器伤处置及报告 出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施 。。。。。。 查阅资料的方法改变 • 查阅临床各科的相关资料 • 查阅主管部门的相关资料 不仅是查阅感染管理科准备的资料！ 查阅临床各科的相关资料 • 感染管理相关制度制定与执行 • 感染管理相关问题的发现及改进 • 相关培训 • 。。。。。。 查阅主管部门的相关资料 • 护理部 • 医务处 • 作为主管部门的感染管理工作的监管记 录及持续改进 查阅感染管理科的相关资料 • 重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进 考察现场的方法改变 • 重点科室：现场查看与访谈结合 科室对感染管理工作的计划及持续改进 洗手依从性及正确率 医院感染暴发报告 VAP等重点部位感染预防与控制措施执行 多人访谈结果是否一致 感染管理科工作模式 • 如何让临床发挥主力作用 • 如何开发职能部门发挥主管作用 • 如何联合多个职能部门一同开展感染管理工作 • 如何做好技术指导 • 感染管理科的定位是什么？！！ 感染管理科的定位 • 技术指导 • 感染监测与分析、分析与反馈 • 监督管理 临床科室是感染管理工作主体 • 必须了解感染管理工作要求 • 必须掌握自己科室工作特点及隐患所在 • 对于手卫生等行为习惯要持续改进 医务处、护理部是感染管理工作的主管部门 • 应有工作计划 • 应有督查记录 • 应体现持续改进 临床科室日常应有的文字资料 • 结合科室特点的感染防控措施 • 培训及记录 • 手卫生执行及依从性监测情况