肾脏病相关高血压药物合理使用.ppt

2009世界肾脏病日：高血压与肾脏疾病 CKD是全球范围内的公共卫生问题 CKD1-4期：占全国人口13.1% 我国CKD的流行病学研究：能否以点代面？ 高血压既是CKD的病因，也是其常见并发症之一。 50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压。急性肾衰竭患者40%有高血压，慢性肾衰竭患者90%有高血压。 肾脏疾病所致的高血压称为肾性高血压，是继发性高血压中最常见的病因。 肾性高血压的分类 肾实质性疾病的高血压发生率 肾血管性高血压的病因 肾移植后高血压的发病机制 JNC-7根据CKD分期制定的高血压分级 高血压：肾脏损伤的关键因素 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 轻度肾功能不全即可显著增加心血管死亡率和发病率 47%的透析患者死于心脑血管疾病(HEMO study) 蛋白尿和CVD 血压降低减少肾衰事件发生 SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60% 降压治疗：延缓糖尿病和非糖尿病患者的GFR下降速度 口服抗高血压治疗药物 常用的分六大类 利尿剂 β-受体阻滞剂 CCB（钙拮抗剂） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） α-受体阻滞剂 降压药物的评价 降压疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性 24小时内降压作用平稳， T/P比值50% 可逆转靶器官结构重构：如左室肥厚、中层/管腔比等 可改善肾功能 可与其他抗高血压药方便联合应用 降低心血管并发症和死亡率 价格便宜 2007 ESH/ESC 高血压指南肾脏疾病是极高危险因素 血压控制达标需多种药物联合治疗 2007 ESH/ESC 高血压指南：ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药 CCB 临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。 长效CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的重要地位 可与各类抗高血压药物联合使用而增强降压疗 临床上具有较广的应用范围 适用于肾动脉狭窄、老年、电解质紊乱等高危人群 在ACEI和ARB用药存在禁忌时仍能选用CCB CCB在终末期肾衰治疗中仍有重要作用 其它降血压药物 1.都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。 2.当用ACEI（或ARB）及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗。 药物本身的特性不可忽视降压外的作用 ACEI/ARB对内皮功能的影响 ACEI/ARB对心、血管、肾脏结构的重塑 ARB的多效性：新发糖尿病的影响，对尿酸的影响 β受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效 钙拮抗剂心血管保护作用 α阻滞剂对糖脂代谢的有益影响 β受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响 同类的药物仍然要关注其独特的不同作用 2007 ESH/ESC 高血压指南指出： 防止肾功能不全进展的两项基本要求： a 严格控制血压（130/80 mmHg，若尿蛋白1 g/d则应更低， 125/75 mmHg ） b 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 肾血管性高血压的药物联合 双侧肾动脉狭窄：ACEI/ARB是绝对禁忌。 首选CCB，血压无法控制时可联用其它降压药物。 单侧肾动脉狭窄： ----病侧狭窄无法解除，肾功能无逆转可能， ACEI/ARB可用于血压的控制，保护健侧肾脏。 ----病侧狭窄可解除，肾功能有逆转可能， ACEI/ARB可引起病侧药物性肾自截,选用CCB。 抗高血压理念的重要转变 从单纯降压达标到高品质降压 从诊所血压到ABPM 符合高血压的时间治疗学 高SI值（平稳降压），高T/P值（持久降压） 良好的晨峰血压控制 不影响糖脂代谢 关注中心动脉压 能够逆转靶器官损害 最终减少心、脑、肾、血管的终点事件 单一药物治疗到多种药物联合治疗 平滑指数（Smooth Index, SI） 谷峰比值（Trough/Peak, T/P） 中心动脉压 ? 就是主动脉血压 ，一般指升主动脉根部的收缩压。 ? 近年来一些前瞻性的临床随访研究证实 ,中心动脉压升高与心、脑、肾等器官损害及其并发症发生有非常密切的关系。 与中心动脉/大动脉压力直接相关的心脑肾