肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的进展.docVIP

肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的进展 肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是体静脉和右心系统血栓栓子脱落堵寒帅动脉引起帅循环障碍的 临床和病理牛理综合征。 一、 定义 （一）静脉血栓栓塞病（venous thromboembolism, VTE）:是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）与肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的统称,是同一疾病的两种不同表现。 一般说，DVT是源，肺栓塞是果。 特发性静脉血栓栓塞病（idiopathic venous thromboembolism, IVTE）:是一慢性疾病状态, 与遗传性血栓形成倾向（thromboph订ia）有关。在缺少已知癌症、易栓症或VTE的暂时性危险因 素下所发生的血栓形成；也冇定义为无外科、创伤情况下发生的血栓形成。IVTE约占VTE的25%? 50%,对其识别有重要的临床意义。 （二） 肺栓塞（PE）:栓子堵塞肺动脉引起的病理生理学改变以及临床表现。根据堵塞面积的不 同，有将血流动力学虚脱或堵塞＞50%者称大面积肺栓塞；堵塞25%?50%者称次大面积肺栓塞。 （三） 肺梗死（pulmonary infarction）:肺栓塞引起肺组织坏死者。 （四） 肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis）,临床上与肺栓 塞很难区别。 二、 临床类型及表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者 的2?3个到严重患者15?16个肺段不等，8 9%的肺栓塞患者有临床症状而血流动力学稳定，5%? 10%患者血流动力学不稳定。临床表现基本包括以下几种类型：（1）猝死：多由肺动脉主干突然堵 塞引起。（2）急性肺源性心脏病:突发呼吸困难、紫纽、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于 栓塞2个肺叶以上的患者；（3）肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周 肺血管堵塞所致，病情并不一定很严重；（4） “不能解释”的呼吸休I难：栓塞面积相对较小，是提 示死腔增加的唯一症状，此型较为常见；⑸ 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚, 主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。 （一）症状和体征 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。 症状 根据ICOPER （1995年1月-1996年12月）2454例肺栓塞登记统计分析⑼,最常见的 症状有：（1）呼吸困难（82%）,主干或叶动脉栓塞大于92%,以劳力性为其特点，多突然发作，也可 呈端坐性［叫（2）胸痛（49%）,冇两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；（3）咳嗽（20%）； （4）晕厥（14%）； （5）咯血（7%）；无症状者占6. 9%。值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征患者（呼 吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。 体征 急性肺栓塞常见的一般体征有发热、呼吸变快（＞20次/分，占60. 1%）、心率增 加（＞100次/分，占40. 3%）及紫绡等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧或严重侧移位，肺野可 闻及哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进 及三尖瓣区反流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音，分别为室 性和房性奔马律；以及心包摩擦音等。最冇意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、疆硬、色素沉着和浅静脉曲张等。 （-）实验室检查 胸部X线检查w 达80%的患者提示有肺栓塞的阳性征象。常见的有区域性肺血管纹理稀疏、 纤细，肺透亮度增加，栓塞部位区域性肺血减少（Westermark征）。 心电图改变 为非特异、非诊断性的。常为一过性和时序性变化，动态观察有助于对本病的 诊断。常见的心电图改变冇QRS屯轴右偏或右移，SOT川型,右胸询导联及II、III、aVF导联T波倒置, ST段下降或升高，顺钟向转位，完全性或不完全性右朿支传导阻滞（图1）。 放射性核素肺显像 是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段 分布的灌注缺损，不呈肺段性分布者诊断价值受限。 超声心动图 经胸与经食管二维超声心动图能直接或间接显示肺栓塞征象。直接征象有右心 房室内血栓、帅动脉主干及其左右分支栓塞（约占10%）；间接征象有右心室扩大，心室间隔左移, 左心室腔变小，呈“D”字形，肺动脉增宽，三尖瓣反流及估测肺动脉压增高等。对不宜做CT检查 的危重患者床旁超声心动图对肺栓塞的鉴别诊断意义更大，右心室运动减弱，特别是游离壁（心尖 部除外）运动机能严重低下是诊断肺栓塞的特异性所见（McConne征）。超声心动图也是急性肺栓 塞危险度分层的主要依据。 CT扫描C