安达产物生命科学综合责任保险要保书有关本公司公开资讯-Chubb.PDFVIP

美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 Insurance Company of North America, Taiwan Branch 110台北市信義區信義路 5段 8號 10樓 電話： 02傳真：02免費申訴電話： 0800-608-989 安達產物生命科學綜合責任保險要保書 105.11.22 安達商字第1050665號函送保險商品資料庫 有關本公司公開資訊，請見本公司網址： 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保 險業與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商 品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 請您務必在本要保書充分並如實揭露您所知曉的或應當知曉的所有資訊，以免影響您基於本保險契約的權益。 注意：這是一份以賠償請求報案制為部分承保範圍基礎的保險的要保書。依據本要保書所簽發的任何保險單的責任限額，根據保險單 的相關定義，應包括對賠償請求的賠償金額和保險單所定義的理賠與辯護費用的給付。 茲經同意，本保險應由列名第一位的列名被保險人要保。列名第一位的列名被保險人應負責繳付保險費或接受退還的保險費，提出或接 受終止的通知，協商、同意並接受附加條款 ，提出或接受本保險單規定的任何通知（申請延長報案期間的通知除外）。列名第一位的 列名被保險人應取得各被保險人授權其代表所有被保險人提出或接受賠償請求的通知。 請注意保險單的辯護費用條款規定責任限額可因給付訴訟費用而用盡。任何自負額或自留額均適用 於賠償金以及調查費用和辯護費用。 所有根據本要保書投保的個人或 組織都應當如實、完整地回答本要保書所列的所有問題。對於不適用的問題或欄目，請用 不適用回 答。如果一個問題的答案是無，請寫明 無或者 。如果需要更多的空間填寫問題的完整答案，請另以附頁填寫，並註明其所回答的 問題。 本要保書是一份 文檔，要保人可以在相應的空白欄處填寫資訊，但請絕對勿對本要保書進行任何修改（除非為答案而保留的欄 位）。本檔所設置的格式可以根據填入的內容而相應調整欄位元的空間大小。在要保書每一主項的末尾都留有空白欄位，可加註詳細 的說明。 填表前，請提供以下文件的影本作為本申請表的附件： 最近 年所發生的損失的詳細資訊 銷售、服務和許可契約或協議的標準格式以及份最大金額的銷售、服務和許可契約或協議 Chubb Form 36-03-0005 (Ed. 11-05) 1 如果為民營企業，最近一次財務報表 現行主辦的臨床試驗計劃書 以及相關受試者同意書 其他可提供的材料 一般資訊 1. 要保人： 2. 請提供您經營業務的簡介： 3. 地址： 4. 郵寄位址（如不同）： 5. 網址： 6. 其他地址 （如不同於上述者 ）： 7. 所有 列名被保險人： 8. 附加被保險人（說明關係）： 9. 最近 年內收購的任何子公司？ （如有，請寫明公司的名稱和收購日期） 10.要保人是： 個 人 合夥 法 人 合資企業 有限責任公司 其他 （說明） 11.已營業期間： 12.要保人是否有母公司？ （如有，請寫明母公司名稱） 13.要保人是否以其他名稱經營業務？ （如有，請寫明詳細資訊） 14.要保人的競爭者中前 名？ 15.要保人在最近七年內有否申請過破產？ （如有，寫明詳細資訊，包括申請破 產理由的簡要介紹，破產管轄地，法院編號和破產管理人的身份和聯繫方式） 16.要保人或其任何股東、董事、 經理人、合夥人或合資企業成員是否涉及任何 與您業務有關的刑事犯罪調查？ 17.要保人是否遵守所有的適用的法規指引？ （如果沒有，具體寫明） 18.要保人在最近 年內有否因任何違規原因被傳喚？ （如有，具體寫明）