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北海中学行为规范示范年级 申报表 申报年级 填表日期 年 月 日 年级概况 班级数 学生数 分管领导 年级组长 组员 年级在行为规范建设中已获得的相关奖励或荣誉 序号 获奖名称及等级 获奖班级 或个人 授奖机构 授奖时间  年级已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容） 课程名称 课程性质 任课教师 授课年级 周课时 年级与家庭、社区合作的精神文明建设项目 序 号 项目名称 时间 合作方 负责人 主要成果 年级学生自主管理机制的建设和自我教育能力的培养 目标： 内容： 措施： 成效: 其他 序 号 项目名称 项目来源 立项时间 负责人 研究成果 年级在行为规范示范校建设中的特色和创新之处 年级师德建设的情况 年级教师、学生的违法违纪情况说明 年级对未来三年行为规范示范校建设的发展规划 注：另添附页。 年 年级德育工作目标 注：请另添附页。 附： 年级班级概况表（仅供参考，可另行设计） 班级 学生数 班主任 职称 班级 特色 班委 班级 情况 简介 班级在行为规范建设中已获得的相关奖励或荣誉 序号 获奖名称及等级 团体或个人 授奖机构 授奖时间 年级行为规范示范情况 评价表（_） 年 年级的自评意见 负责人: 口期: 年级行为规范示范情况评价表（二） 年学校德育工作组对 年级评价意见 一级指标 二级指标 学校 自评 专家 评分 A1：年级建设与管理 （40 分） B1年级、规划与机制 （24 分） B2校内外道德环境建设 （6分） B3课题研究 （4分） B4教师师德建设 （6分） A2：学生自我教育能力培养 （30 分） B1学牛自主管理机制健全 （6分） B2学生会、团队组织根据学校发展 规划设计自我教育自主管理内容 （12 分） B3年级有相应的行为规范 自我教育与训练的措施 （12 分） A3：实施效果 （30 分） B1学生在校内的规范水平 （12 分） B2学生在家中的规范水平 （6分） B3周边的影响与评价 （6分） B4与其他年级的交流与合作 （6分） A4：特色 （10 分） B1特色 （3分） B2奖励 （3分） B3年级对外交流与合作 （4分） 总分