新生儿休克的诊治进展(印刷版)ppt课件.pptVIP

改善循环-静脉通道 对于外周循环不良的新生儿外周静脉通道受到挑战； 开放静脉通道包括股静脉，用22号套管还可间接监测股动脉搏动； 经颈外静脉是有用的，比其他通道大得多，建立难度较大； 临床系列和病例报告也建议骨内输注通道的建立，当然面临骨面小和骨质易碎的挑战； 脐静脉通常可于生后4天内选择使用，4天后较难执行。 液体复苏 首剂10ml/kg，如果休克纠正可停止； 仍无明显纠正，液体复苏达40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好强心准备； 休克仍进行性加重或肝脏进行性增大时，液体复苏达60ml/kg应给予强心和辅助通气； 有时持续液体复苏是必要的； 在第一个小时的快速液体复苏是纠正新生儿和儿科感染性休克的关键； 液体的选择仍存在争议，目前仍推荐晶体液，也有人偏好于胶体液。 液体复苏的总量 第一小时可能需要60ml/kg或更多 前几个小时最多可达到120ml/kg 早产儿： 首剂 10ml/kg/剂 10-30分钟 接下来评估，可能需要重复 某些早产儿的低血压并不是血容量不足 早产儿：不适当扩容----增加颅内出血的风险 成功恢复组织灌注的指标 外周脉搏有力，和中心脉搏一致； 皮肤温暖，毛细血管充盈时间＜2秒； 精神状态正常； 有效循环量恢复后尿量每小时≥1ml/kg，或每小时＞40ml； 收缩压至少大于年龄的第15百分位：1个月以内60mmHg,1个月到10岁70mmHg+（2×年龄）；但是，血压并不是评估休克复苏的可靠指标； 乳酸＜4mmol/L或以每小时≥10%速度下降直至降至正常水平； 上腔静脉氧饱和度（ScvO2） ≥70%。 ——septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children, UpToDate website,2016 血管活性药 血管活性药物的应用必须在初步纠酸扩容以后，方能充分发挥其药效； 新生儿临床最常用的是多巴胺，常用剂量为2~8μg /kg.min，超过此剂量有α-受体兴奋作用，使周围血管收缩，阻力增加； 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，增强心肌收缩作用优于多巴胺，主要用于心源性休克多巴胺疗效不明显时，常用剂量为3~5μg /kg.min； 异丙肾上腺素主要用于心率缓慢时，剂量为0.05~0.5μg /kg.min，从小剂量开始，注意心率不应超过160次/分。 血管活性药 药物 剂量 指征 异丙基肾上腺素 Isoproterenol 0.05~0.5μg/kg.min 心率缓慢，血压未明显降低 多巴胺 Dopamine 2~8μg/kg.min 血压低，心率无明显减低 多巴酚丁胺 Dobutamine 2~5μg/kg.min 多巴胺效果不明显，心源性休克 肾上腺素 Adrenalin 0.05~0.1μg/kg.min 心率极慢，心跳骤停 酚妥拉明 Phentolamine 0.1~0.2μg/kg.min 血压无明显降低，伴腹胀 山莨菪碱 654-2 0.3~0.5μg/kg.min 四肢冰凉，皮肤苍白，心率慢 东莨菪碱 Scopolamine 0.02~0.05μg/kg.min 四肢冰凉，皮肤苍白，心率慢 氧疗 任何休克病人应该得到100%的氧气； 休克新生儿，特别是有呻吟样呼吸时，进行复苏应给予T-组合复苏器或气流充气式麻醉气囊以保持PEEP； PEEP可提高功能残气量，提高氧气交换，改善肺顺应性，降低肺血管阻力，减少新生儿的呼吸功。 机械通气呼吸支持 如果60ml/kg液体复苏没有迅速改善休克的迹象，有受损的精神状态、呼吸衰竭（即缺氧和/或高碳酸血症）或通气不足，呼吸支持是必须的； 呼吸支持有许多目的，更重要的是多达40%的新生儿心脏输出是消耗在呼吸上； 适当的镇静可以减少氧耗和安全建立中心性有创血流动力学监测； 呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，降低肺血管阻力，避免持续胎儿循环。 强心剂 如果休克在60ml/kg的扩容下仍未解决，必须尽快使用强心药，以增加心肌的收缩力； 在中心静脉没有开通情况下，可以通过外周静脉通道使用； 更有效的是开通外周静脉通道和中央静脉监控同时进行； 新生儿常死于心输出下降与系统性血管阻力正常或增大； 新生儿生后酸中毒和缺氧会影响抗休克治疗，导致肺血管阻力增加、持续胎儿循环和心脏衰竭； 初始用药最合适是多巴胺和肾上腺素。 纠正低血糖、贫血和凝血障碍 保持血糖大于3mmol/L，低血糖处理首剂10%GS2~3ml/kg，必要时重复使用； 10%GS10ml/kg纠正失败可能是肝衰竭或代谢病； 维持HBG高于100mg/dl能降低死亡率； 穿刺部位或粘膜出血给予新鲜冰冻血浆10ml/kg。 治疗可能的原因 有四种新生