结核病术后局部菌残留复制与切口延期愈合的关系研究-临床医学外科学专业论文.docxVIP

I I PAGE PAGE IV 摘 要 1、背景与目的 自上世纪末以来,由于结核病控制工作的忽视、人口流动的逐渐增加、越来越多的 耐药结核病、结核病和艾滋病毒合并感染等，结核病在全球范围内复苏,严重危害人类的 健康,不仅成为一个严重的公共卫生问题,也成为影响社会和经济发展的重要问题。1993 年世界卫生组织（WHO）宣布“结核病全球紧急状态”。我国结核病患者数量在世界 上 22 个结核病高负担国家中位居第二位（印度为第一）。如何在中国开展结核病的防 控工作将直接影响到全球结核病控制的战略实现和结果,受到国际社会的广泛关注。 虽然结核病在发达国家的发病率已明显降低，但是目前仍是许多发展中国家的常见 病多发病。因此，在结核病的外科治疗上，发达国家和发展中国家的结核病治疗策略有 明显不同。在发展中国家，外科手术仍是治愈结核病的重要治疗手段之一，2-5%肺结核 病需要外科治疗才能治愈。随着全球耐药结核病的增加，外科手术干预的重要性越来越 显著。结核病的外科治疗已有 100 多年历史。结核病化疗时代之前，肺结核病的外科治 疗以肺萎陷手术为主，如人工气胸、人工气腹、胸廓改型术等。相对于肺结核（TM）而 言，肺外结核病（NTM）的外科干预无论从诊断和治疗上都有重要的意义。化疗时代之 前，骨关节结核只能做引流术，但由于术后死亡率较高，切口流出白色脓液，所以当时 被称为“白色瘟疫”，有“打开结核病灶就是打开死亡之门”之称。上世纪四、五十年 代，国内方先之教授的骨结核深部病灶清除术获得成功，使骨结核的术后死亡率明显降 低。1959 年，吴英凯院士报道，新中国十年来肺结核外科治疗术后并发症是 17%，1994 年，国内赵兴吉报道肺结核术后并发症发生率 9%，2012 年，国内一篇报道耐多药肺结 核的外科治疗 meta 分析显示：肺结核术后并发症发生率在 15%。主要的并发症是术后切 口延期愈合与支气管胸膜瘘导致长期漏气等。其中骨结核、淋巴结核、胸壁结核等肺外 结核病术后切口不愈合或延期愈合的并发症更为常见。 结核病术后切口长期不愈合和窦道形成，主要由于术前未规律抗痨治疗、病灶清除 不彻底、手术方式不恰当、手术时机未把握好、未严格按照无菌要求手术等导致的，国 内外文献报道,尤其是在肺外结核(NTM)疾病手术后，如淋巴结核、胸壁结核、骨结核、 关节结核、脓胸、肾结核、肠结核等切口长期不愈合和窦道形成更为常见。因为肺外结 核(NTM)病术后切口愈合时间长等并发症的发生率较高,直接影响结核病的临床疗效和 病人及家属的信心。虽然这种现象的机理尚未阐明，但是目前社会上治疗方法纷杂，如 中医中药、反复手术、调整抗结核药物等等，但是治疗效果并不明显。查阅国内外文献 均没有发现从细菌学、分子生物学角度对结核杆菌病原体与术后切口长期不愈合关系的 研究。可以说近 60 年来，结核病术后切口延期愈合的并发症并未明显降低！这是一个 长期困扰医生和患者的世界性难题，以至于在结核病标准化疗、短程化疗、DOTS 等结核 病化学治疗方案成功、外科手术死亡率明显降低的今天，这个问题依然常见,使大家闻 之色变，却又习以为常！ 本研究是近期设计，首先通过结核病引流术或病灶清除术后引流物的理化特性、结 核分枝杆菌数量检测、细胞因子检测等，探明局部菌残留/复制与切口延期愈合的关系。 将初步探明术后引流物理化特性、结核分枝杆菌数量、细胞因子等与切口延期愈合的关 系，并为结核病手术方法选择、术中是否置药、后期动物模型的建立与细胞治疗的研究 提供重要依据，其临床意义显著。 2、方法 病人入组条件：实验组均为肺外结核病（NTM）病人，如淋巴结核、胸壁结核、脓 胸、骨关节结核、肠结核等，术前抗结核治疗至少 2 周以上，没有其他免疫系统疾病的 合并症，非耐多药结核病人及非结核分枝杆菌病人。对照组为 I 类切口病人，均为甲状 腺部分切除及乳腺区段切除手术病人，不合并 HIV 及其他免疫性疾病。 临床实验组：随机分为 2 组，肺外结核病人（NTM）60 位，I 类切口病人 60 位。 每个病人取样本 3-7 次。 手术方法：严格按照无菌操作，结核病灶彻底清除术后，常规依次使用双氧水、 碘伏和生理盐水反复冲洗残腔。置放引流管以收取术后不同时间段的引流液。 收取样本集检测：分别收取术后第 6h、12h、24h、3d、5d、7d、9d 的引流液。 根据病人手术创伤大小不同等多种因素，术后切口能收集到引流液的时间及量不同，则 收集标本 3-7 次不等。本实验选取均至少能够收集 5 次引流液的患者进行数据分析。 检测方法：应用荧光定量 RT-PCR 方法检测术后第 6h、12h、24h、3d、5d 的引流 液中结核杆菌数量（涂片、培养、核酸等）；对所收集的术后第 6h、12h、24h、3d、5d 的标本进行