课件：胰肠吻合方式.ppt

* * * * * 成功的胆肠吻合必须首先通过解剖肝门寻找到适合的胆管，这点对于既往多次胆道手术的患者尤其重要， Hepp–Couinaud提出的肝门解剖技术已经得到广泛的应用。吻合的胆管必须healthy、vascularized、unscarred。黄志强院士曾详细论述具体的吻合技术。包括胆肠端侧粘膜-粘膜吻合单层缝合、可吸收或单股缝线、注意肝管有“3 条”并不是2条以免遗漏 * * * Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct jnjuries * * * 保留Oddi括约肌的术式包括胆管对端吻合术和补片修补术等，其中胆管对端吻合术只适用于胆管中段的局限性狭窄，同时要求胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远端胆管口径差异较小 。补片修补术适用于胆道损伤的即时修复和局限性胆管狭窄整形后的修复 * * * * “套入”还是“胰管对粘膜” “端端吻合”还是“端侧吻合” 胰腺断面的覆盖和保护 如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏 如何消除潜在的吻合口间隙 胰肠吻合存在着这样几个核心问题 其他吻合方式 针对这些问题的不同解决方案，衍生出各种吻合方式 胰管空肠吻合，胰残端套入法： 在距离空肠切缘2-3cm处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合； 在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合； 以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断面； 空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。 胰漏发生率仅为 2.5％。 北京协和医院的吻合方法 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合具有以下优势： 良好的血供； 操作简便； 为术后内镜处理并发症提供了通道； 胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合口的腐蚀。 部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合 Langenbecks Arch Surg. 2008 Apr 1 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:25–33 胰管支撑引流 作用 保证胰液引流的通畅 有利于术中对胰管的定位和保护 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 胰管支撑引流 内引流：可以避免胰液的大量丢失 外引流：有利于术后的观察。 Roder等前瞻性非随机对照研究：术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降，并缩短了病人的平均住院天数。 Ann Surg 1999;229:41–48. 其他技术及材料的应用—超声刀 Yasuyuki等采用CUSA横断胰腺进而设计了一种新的吻合方式。 World J. Surg. 26, 162–165, 2002. 优点： 由于将小胰管骨骼化后逐一结扎，并使用纤维蛋白胶闭合，整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎，最大程度的降低了缝线对质脆实质的剪切。 该组14例，均为正常质地胰腺，主胰管均小于3mm，术后出现1例胰漏。 这一术式体现了新的手术器械和材料对吻合方式的影响。 其他技术及材料的应用—超声刀 其他技术及材料的应用—纤维蛋白胶 纤维蛋白胶等材料的应用 有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生。 目前更多的是作为一种术中辅助的手段。 胰腺断端的闭合技术 胰体尾切除的胰漏发生率：5%-40% 可能的影响因素 闭合技术 恶性肿瘤 创伤 年龄 合并脾脏切除 World J Gastroenterol . 2007,Volume 13 :5096-5100. 闭合技术：手工缝合、闭合器闭合。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术 History 1 8 8 9年 ， C o d i v i l l a首次为 1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术 1907年，Desjardins在 人尸上首先尝试胰肠吻合 History （1 9 3 5） Wh i p p l e ： 主胰管闭合，缝扎残端 理由：吻合后胰酶会被肠液激活， 并且即使没有胰液人也能生存， 而即使实行胰肠吻合， 胰管迟早会被堵塞。 1881-1963, Columbia University in New York City 胰漏：＞50% History 1 9 4 1 年， C h i l d开始尝试套入式胰肠吻合。 1 9 4 3年， C a t t e l l首次施行端侧胰管对粘膜吻合 1946年，Waugh等人首次采