课件：支气管哮喘诊治进展.ppt

非缓解期治疗 （一）缓解发作 （2）中度 规则吸入?2受体激动剂或口服长效?2受体激动剂。加用氨茶碱缓慢静脉滴注，加用抗胆碱药物吸入或口服激素。 非缓解期治疗 （一）缓解发作 （3）重度至危重度 雾化吸入?2受体激动剂，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静脉滴注糖皮质激素，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，机械通气。 非缓解期治疗 （二）预防发作 见前（长期治疗方案） 难治性哮喘 临床上有大约5-10%的哮喘者，对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型皮质激素）后症状仍难以控制。这些病例称之为难治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。 难治性哮喘 （一）急性重症哮喘，又称哮喘持续状态 （二）脆性哮喘 （三）慢性难治性哮喘 （四）致死性哮喘 急性重症哮喘 1．急性重症哮喘（哮喘持续状态），其特征： (1) 常见诱因：未及时给抗炎药物，对阿匹斯林过敏，职业性因素，心理社会因素； (2) 常伴高碳酸血症或需机械通气； (3) 即使接受充分治疗，仍可再次严重发作； (4) 需多疗程全身激素治疗。 脆性哮喘 分I型和II型，其特征： (1) 可无明显触发因素，在数分钟（I型），至数小时（II型）内发作； (2) 长期口服或吸入激素治疗不能防止其急性发作； (3) 间歇期肺功能可能正常； (4) PEF变异率大（夜间、凌晨）； (5) 危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受，心理社会因素等。 慢性难治性哮喘 存在持续性，“固定性”气道阻塞，特征： (1) 肺功能进行性下降； (2) 口服糖皮质深素无效：部分抵抗或依赖； 致死性哮喘 (1) 发作过需气管插管的呼衰； (2) 伴有呼酸； (3) 在长期口服激素下仍有≥2次因哮喘发作而住院； (4) 有过≥2次哮喘并发气胸或纵隔气肿。 (5) 危险因素：血EOS↑↑，PEF波动率↑↑，大量吸烟、高频，低FEV1。 难治性哮喘的原因和处理 （一）、排除非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状 1．心源性哮喘； 2．COPD合并张力性气胸； 3．气道或纵隔肿瘤； 4．变态反应性支气管肺曲菌病； 5．肉芽肿性肺部疾病。 (1) 结节性多动脉炎；(2) 过敏性肉芽肿； (3) 变应性肉芽肿性血管炎；(4) 支气管向心性肉芽肿病。 6．复发性多软骨炎； 难治性哮喘的原因和处理 （二）、胃食道反流引起的哮喘 病因：刺激迷走神经亢奋； 处理：制酸剂，胃动力剂； 难治性哮喘的原因和处理 （三）、过敏原或其他致喘因子持续存在： 过敏源 IgE介导→速发型哮喘反应（尘螨、霉菌、花粉等） 炎症细胞→迟发型哮喘反应 难治性哮喘的原因和处理 （四）、副鼻窦炎引起的哮喘： 机制：(1) 神经放大作用；(2) 分泌物下流→炎症→阻塞 (3)纤毛清除功能损害，上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露。 处理：(1) 及时诊断；(2) 治疗：穿刺、手术、滴鼻剂 难治性哮喘的原因和处理 （五）、潜在的肺部感染： 病因：衣原体、支原体 治疗：大环内酯类 难治性哮喘的原因和处理 （六）、对平喘药的“耐药” 机制：β2肾上腺素受体缺陷，数量减少，向下调节→增加剂量→闭锁肺 处理：1、正确、合理应用平喘药； 2、避免长期单一大剂量用药； 3、若规则用药情况下出现病情恶化，不可立即停药。 难治性哮喘的原因和处理 （七）、抗β2受体自身抗体的存在： 病因、机制：自身免疫性受体病 处理：1、检测β2AR自身抗体 2、大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂； 3、TDD（胸导管引流术） 难治性哮喘的原因和处理 （八）、依从性差的哮喘 处理：教育 （九）、特应性哮喘 （十）、尚未接受正规哮喘治疗的患者 难治性哮喘诊断的流程图 1．首先明确是否确实有支气管哮喘； 2．该患者的严重程度是否能解释其所有临床表现； 3．是否正确应用平喘药； 4．依从性如何； 5．是否存在GER（胃食道返流）； 6．是否正规应用过气道抗炎剂； 难治性哮喘诊断的流程图 7．是否患有副鼻窦炎； 8．是否对某些药物或食物