课件：解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指..ppt

2 放射性碘131治疗-清灶 对于中枢伸进系统的转移病灶，无论是否摄取131I，都建议手术切除。B级。 对于中枢伸进系统的转移病灶，如果手术困难，还可以采取外放疗。C级。 如果中枢伸进系统的转移病灶摄取131I，则可以进行131I治疗，但是需要联合外放疗和肾上腺皮质激素。C级。 2 放射性碘131治疗-清灶 低危患者清甲成功后，至少每1年一次随访（B级）；中危和高危患者清甲成功后，要求至少每6-12个月进行随访（B级），131I清灶成功后随访时还要求进行诊断性131I扫描（C级）。第三版指南对甲状腺癌治愈（无瘤状态）的定义是：①临床没有发现复发或者转移灶；②影像学检查阴性；③在没有TgAb干扰的前提下，无论在TSH抑制状态下还是刺激状态下，Tg均为阴性（测不到）。 2 放射性碘131治疗-清灶 指南对131I治疗的副作用也做了评价：①131I治疗后造成的涎腺损伤，应用药物预防尚无确切证据证明有效，因此尚没有推荐方案（I级）；②131I治疗后的口腔干燥症可以导致龋齿，应该给于预防措施（C级）；③131I治疗后鼻泪管流出道阻塞会导致溢泪症，需要手术治疗（B级）；④131I治疗累计剂量超过500-600mCi后，白血病和实体肿瘤的发生率会轻度升高，建议定期查体（C级）。此外，指南要求甲状腺癌患者在131I治疗过程中需要定期复查血象和肾功能（C级）；要求131I治疗后6-12个月内避孕（C级）；哺乳妇女禁止用131I治疗（B级）。 2 放射性碘131治疗-清灶 临床上还会遇到这样的情况：患者131I扫描阴性，而Tg升高（停服L-T4情况下大于10ng/mL，或者应用人重组TSH后大于5ng/mL）。指南的建议是可以经验性再给予一次131I治疗（100-200mCi）；如果治疗后131I扫描仍然阴性，建议不再给于131I治疗（C级）；如果治疗后131I扫描定位出病灶、且治疗后病灶缩小，则应该重复进行131I治疗（C级）；如果治疗后全身131I扫描仍未发现病灶，应该进行18FDG-PET显像，尤其是对于非刺激状态下Tg大于10-20ng/mL或者原发灶恶性程度高的患者（B级）。 2 放射性碘131治疗-清灶 指南中还列举了以下两种情况：①Tg阳性、131I扫描阴性、18FDG-PET阳性，如果病灶无法手术切除，应该联合以下措施：L-T4抑制治疗、外放疗、化疗甚至临床试验治疗（C级）；②Tg阳性、131I扫描阴性、18FDG-PET阴性，则只能随访监测Tg变化，对何时重复18FDG-PET尚无定论（C级）。 3 其它治疗 对于化疗的问题，指南汇总了大量文献后认为：清甲治疗的同时强烈不推荐联合化疗治疗（F级）；而以肺转移灶不摄取131I且病灶进展为131I失效的例子，提出可以参加临床试验用药（）的建议，并认为酪氨酸激酶抑制剂是目前可以尝试选择的化疗药物（B级）。指南的最后一条建议专门提出了放疗外照射应该应用的情况：①无法切除的较大的残留病灶或颈部转移灶；②有疼痛的或容易发生骨折的骨转移病灶；③神经系统转移病灶；④容易出现压迫症状的转移灶（如椎体、中枢神经系统、纵隔内淋巴结、隆突下淋巴结以及骨盆转移等）（B级）。 3 今后的研究方向 ATA在第三版指南的最后指出了今后研究的6个方向：①部分分化型甲状腺癌患者在多次131I治疗后会出现耐药现象和失分化现象，对此ATA强调了新治疗方案和临床试验可能具有的重要价值，其中分子治疗的关键靶位点有酪氨酸激酶、RET、RAS、RAF和MEK激酶、PARPγ、VEGF受体等，另外还有免疫抑制治疗研究和基因治疗研究；②131I治疗的长期影响，是否会导致其它恶性肿瘤发生率的升高；③持续性低水平Tg的意义；④TgAb的意义；⑤小的颈部淋巴结转移病灶的意义；⑥如何改进危险性分级。 * * * * * * * * * 解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版） 天津医科大学总医院核医学科 谭 建 基本情况 2009年11月，美国甲状腺协会（ATA）的13位专家在2006年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南的基础上，通过对近3年这一领域快速发展的大量研究文献的分析和总结，发表了第三版的甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南（简称第三版指南）。第三版指南以循证资料为依据，针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访3大方面提出了80项专家建议，其中的某些项目下还有2-4个支项，因此总共有124个条目。 基本情况 指南中的专家建议分为7个等级，分别是：A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺），C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应