课件：复杂性肾囊肿.ppt

简介 随着影像学技术的发展，肾肿块的诊断率在过去30年间有了极大的增长。单纯良性囊肿及明显的实质性可增强包快的诊断并不困难，困难在于当肿块性质介于两者之间时，区分包快的良恶性程度。肾脏的复杂性囊性包快的良恶性往往是在一线之间。良性的囊性肾疾病在人群中十分普遍，50岁以上人群中，约有一半人患有肾囊肿。大多数的肾细胞癌是实质性的，但是仍有4%-7%是囊性的。区分囊性包快的良恶性需要外科手术干预或长期的随访监测，而这些举措本身极具危险性。 肾囊肿的诊断 与一般的肾癌相比，囊性肾癌生长速度更缓慢，病理学分期及组织学分级更低，因此预后更好。有超过8%的肾囊性包块并不能简单的诊断为单纯性肾囊肿或是囊性新生物，因此其诊断并不明确。外科手术对于复杂性肾囊肿性质的探查比较困难，尤其是囊肿合并出血及感染时。数项研究已经对经病理证实的囊性肾癌进行探究，同时评估期影像学特征。囊肿恶变特征包括以下几点：囊肿体积增大（10cm），囊壁增厚且在增强CT上表现出增强效应，囊肿的形状不规则，囊肿内部密度不均。 囊肿的Bosniak分型是泌尿外科医生以及影像学医生在临床实践中评估囊肿的类型及良恶性程度的有效标准。表格1对Bosniak分型进行了详细的概述。 Bosniak在1986年对肾囊肿的分型进行了概述，从而帮助人们鉴别囊肿的良恶性。后期他认识到区分II型及III型肾囊肿仍存在困难，并于1997年在一篇改进的文章中指出可以根据囊肿引起的恐慌程度对这两型囊肿加以分类。如果囊肿良恶性仍有可疑，则可将其归为III型，并进一步鉴别，否则便在6个月以及1年时进行监测随访。若囊肿在这段时间内无明显进展，则可视为良性。 高密度肾囊肿有其独特的影像学变现。若高密度肾囊肿在给予造影剂进行增强后表现为低密度或是等密度，那么在没有其他恶变特征的情况下，其可视为良性。相反，如若囊肿仍呈现高密度，则视为可疑恶性囊肿。 Bosniak对良性高密度肾囊肿的定义为：囊肿直径3cm，囊肿必须突破肾脏表面，囊壁边界清晰，囊内密度均匀无增强，同时形状为规则的圆形。 有趣的是，在囊肿可疑恶变的特征中，钙化的地位并没有之前想象的那么重要。与囊肿恶变息息相关的是组织的强化效应。Bosniak研究了81个囊肿钙化的病患，发现只要没有其他恶变特征的存在，囊内钙化严重的病患也可以安全的接受随访，但是若囊肿合并软组织强化，则应归为Bosniak III型。 有很多研究均希望能够对Bosniak分型进行验证，然而其中大多数均为回顾性分析。Bosniak I 和IV型无需讨论是因为其本身并不存在异议，而对于IIf 分型则存在着巨大的争议。 Warren 和mcfarlane查阅了关于这一问题的文献，概述了回顾性分析中对这一分型的常见异议，从而发现大多数的病人均选择了外科手术干预。从下述表格中可以发现无论是在Bosniak II 还是在Bosniak III分组中均有一定比例的良恶性囊肿的分布。在bosniak II分型中囊肿的恶变率可以高达80%,相反，在Bosniak III 分型中囊肿的良性率亦可超过84%，从而再一次证明诊断囊肿良恶性并不容易。由此可见，根据囊肿的良恶性特征来区分囊肿的良恶性程度十分困难，而且每一个分型的特征都十分依赖于影像学的表现。事实上，不同的医生对于复杂性囊肿的诊断也有所不同，所以一个有经验的放射科医生对于囊肿的诊断十分重要。 curry等认为一台专用于肾脏的三维CT对于复杂性肾囊肿的诊断十分重要，这是因为囊肿的增强程度可以反映其血管分布，而后者恰恰是确定囊肿分型的关键因素。Bosniak认为随着经验的增长，医生可以对需要手术干预的肾囊肿有一个更加清晰的认识。与历史对照相比，bosniak IIf 分型患者囊肿进展概率较低而外科手术干预的III型肾囊肿中发现囊肿恶变的概率在升高，从而证明了bosniak IIf 分型概念的提出提升了bosniak 分型的精确性及临床影响。 影像学 囊肿常在常规B超检查过程中被发现，而复杂囊肿则需要有造影剂的CT或MRI进行更深入的检查。超声仅局限于微小的复杂囊肿的囊性肿瘤的筛查，而所有其他复杂囊性包快均需视为可疑恶性同时需通过增加CT或MRI进行评估 根据bosniak分型，在大多数情况下我们无法依赖于超声来鉴别复杂囊性包块是否需要手术治疗，这是因为B超无法精确评估造影剂的增强效应，后则虽然在鉴别囊肿良恶性程度是欠缺特异性，但其仍是bosniak分型中用于鉴别及治疗复杂囊性包块的重要标准（外科手术vs随访监测）。 二代造影剂的出现为超声诊断复杂肾囊肿开辟了新的道路，该类造影剂包含了不同于一般空气的微气泡气体（如六氟化硫），在运用B超检查时即使是位于囊壁或分隔处极少量的造影剂亦可被探测到，从而增加了B超诊断的敏感性。有证据显示增强B超在诊断某些CT无法