课件：围术期支气管哮喘.ppt

3.2 呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加。严重上呼吸道感染 所致的支气管反应性增加将持续3～4周。近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要诱发 因素。近期曾使用气管收缩药或分泌物增加药，以及有过敏史、特异性皮炎史等患者，术中 支气管痉挛的发生率将增加。使用支气管扩张药后的FEV1必须超过正常值的15％，才能被认 为是支气管扩张效果显著或气道梗阻解除；对于术前哮喘控制良好的患儿，其术后呼吸功能 的抑制程度并不比非哮喘患儿者高。 4 麻醉方法选择 哮喘史患者进行手术，宜尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示，目前无症状的哮喘 患者选用椎管内麻醉，术中呼吸系并发症并未见降低，但对于有症状的哮喘患者选用椎管内 麻醉是有益的。 文献报道，哮喘患者的肺部哮鸣音可在硬膜外腔注入2％利多卡 因13ml后20min内逐渐消失；维持剂量用6ml／h可在155min后完全消失；停止输注利多卡因 后55min哮鸣音又复出现。血浆利多卡因浓度为2.5～3.9μg／ml时可有效缓解支气管痉挛， 提示经硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的。 另一项报告提出，硬膜外腔 注入2％利多卡因虽可以有效调节交感神经与迷走神经的活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素 诱发气管平滑肌收缩后的气道峰压和气道顺应性并无明显的影响。高位硬膜外 可阻滞胸交感神经，副交感神经呈相对兴奋，从而可诱发哮喘。 但有人对常规 治疗无效的哮喘持续状态患者，采用颈部硬膜外阻滞加机械通气治疗，获得成功脱机的报道 。推测其机理可能是：哮喘发作时患者交感神经系统过度兴奋，血浆儿茶酚胺浓度过高，使 病情趋于恶化，此时如果常规应用肾上腺素治疗，其α1 -肾上腺素能作用可加重哮喘发 作，而采用颈部硬膜外阻滞颈交感神经丛，对哮喘的治疗反见有利。 为维持气 道反应性降低，应尽量减少应用气管内插管，采用喉罩可比气管导管更利于降低气道反应性 。但是对于哮喘发作频繁或较难控制的患者，于施行头颈部、胸部及上腹部手术时，仍以选 用气管内插管全麻最为安全。 5 麻醉药物选择 5.1 吸入麻醉药 吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用，被推荐用 于哮喘患者的全身麻醉，公认对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药(氟 烷、异氟醚、七氟醚)往往取得良好的临床效果。吸入麻醉药对离体气管平滑肌的舒张强度 为：地氟醚＞氟烷＞异氟醚＞安氟醚＞七氟醚；但用于活体情况则有所不同。哮喘患者气管 插管后吸入1.1 MAC七氟醚10min后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷。七氟醚诱导插管可使轻到中度哮喘患儿的气道阻力增加，但临床无明显不良后果；于 正常患儿则使气道阻力下降。随后两组患儿的气道阻力均轻度下降，气道顺应性无明显变化 。若吸入沙丁胺醇则可抑制七氟醚诱导插管时的气道阻力增高。 但是，哮喘患 者麻醉是否采用吸入麻醉药仍有不同的观点。资料报道，麻醉诱导采用吸入麻醉药的患者， 其术中哮喘发生率高于静脉麻醉。因此，尽管吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，但用于 哮喘患者麻醉仍需谨慎。 卤代吸入麻醉药对呼吸系统的影响是多方面的，除有 支气管扩张作用外，尚有降低肺表面活性物质合成、降低肺泡上皮液体清除率、增强肺泡膜 通透性、抑制低氧性肺血管收缩、加重肺急性炎症反应等负面影响 。 卤代吸入麻醉药的支气 管扩张作用依赖于上皮的完整性。支气管处于过度反应状态的患者(如哮喘)，其内皮可能已 受损，卤代吸入麻醉药的支气管扩张作用也可能不生效，而负面影响反而明显显露，因此应 予谨慎使用。 5.2 异丙酚 异丙酚具有保护气道(bronchoproectioin)的功效，抑制麻醉诱导插管期的支气管收缩，与其间接抑制迷走神经张力有关，如果采用大 于临床血药浓度时则有直接舒张作用。应用异丙酚2.5mg／kg施行诱导气管插管，其气道阻 力显著低于应用硫喷妥钠5mg／kg或依托咪酯0.4mg／kg者[13]。异丙酚诱导后支气 管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药。 但是异丙酚对于哮喘患者的气道影响 尚有不同的观点，有报道可诱发哮喘。异丙酚对特异性过敏病人甚至正常人有 可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛，这可能与大豆油及卵磷酪有关。过敏史患者应用异丙 酚的支气管痉挛发生率为15％,故应慎用。 5.3 氯胺酮 氯胺酮系1965年用于临床，1971年报道对气道平滑肌张 力产生影响，30多年来对其影响气道的临床和基础研究已不断深入，如今国内外已一致认可 氯胺酮对哮喘持续状态及支气管痉挛的治疗可产生重要作用。国外报道，17名 哮喘持续状态、支气管炎、肺炎等诱发支气管痉挛的5个月至17岁PICU呼吸衰竭患儿，在应 用氯胺酮之前均已接受1～5天机械通气和内科治疗，气体交换和顺应性均未能改善，后经静 脉氯胺酮治