病理病例报告-动物疾病诊断中心-中兴大学.DOC

國立中興大學獸醫學院動物疾病診斷中心 Animal Disease Diagnostic Center College of 掛號單 收件日期︰?????? 自體免疫學檢驗單 Registered Sheet for Autoimmune Tests 1. 診斷中心編號：ADDC 檢驗序號: 送檢單位病歷編號: 必填 2.送檢單位: 送檢日期: 年 月 日 送檢單位(動物醫院) 送檢獸醫師 聯絡電話 傳真電話 電子郵件信箱 必填 聯絡地址 □ 我已閱讀並接受中興大學之個人資料提供同意書 當事人簽名: 3.檢驗項目: ?假日或下班後請撥打此電話聯絡收件: 0987005995; Coombs test急件加收600元 A. □ ANA抗核抗體/ANA titer (3 titers) $1,600元 B. □ ANA+ SS-A/ANA titer (3 titers) $2000元(提高敏感度測犬SLE與乾燥症(乾眼、口、腺體)/SS-like) C. □ Coombs庫姆氏(direct Coombs) test $1,100元 優惠價: □ A+C $2,400元 □ B+C $2,700元 D. □ Western blot analysis西方墨漬法 $2000元______________（須諮詢或由免疫檢驗室建議） □需寄送紙本報告請勾選，填寫地址並額外加收工本費$ 100元： □同聯絡地址 □願意 □不願意 檢體提供自體免疫相關研究用途，請代問畜主並勾選 4.檢體種類及畜種資訊: □ whole blood (數/量 ) □ plasma (數/量 ) □ serum (數/量 ) □ 犬 □ 貓 □公 □母 寵物年齡: 寵物品種: 5.檢體病例資料: * 曾經類固醇治療 □是 □否 (1) ANA /抗核抗體(antinuclear antibody)相關疾病 請勾選已出現之紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)相關臨床症狀： □ facial/malar rash □ discoid rash □ photosensitivity □ oral ulcers □ arthritis □ serositis (pleuritis or pericarditis) □ renal disorder (persistent proteinuria or cellular casts) □ neurologic disorder (seizure or psychosis) □ hematologic disorder (請圈選hemolytic anemia, leukopenia, lymphopenia, or thrombocytopenia) 若非SLE，請勾選其他可能與ANA相關之病症： □ Sj?gren-like syndrome (dry eyes, dry mouth, and glandular inflammation) 適用檢驗項目B (SS-like/修格連氏症候或乾燥症) □ polymyositis □ dermatomyositis □ autoimmune hepatitis □ scleroderma □ thyroid disease □ rheumatoid arthritis □ primary biliary cirrhosis □ autoimmune thrombocytopenia □ multiple sclerosis □ tick-transmitted: (圈選多項Ehrlichia, Barbesia, ) □ other, (2) Coombs陽性相關自體免疫溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA) 請填選臨床症狀 □ hemolysis □ anemia □ hemagglutination (□ warm or □ cold reacting) 血容比