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PICC与锁骨下静脉穿刺置管血栓形成的对比研究 威海市立医院南院区264200 近年来，中心静脉置管在临床上广泛使用，其减轻了患者因反复穿 刺及输注刺激性药物带来的痛苦，解决了需要长期输液治疗的危重病人、大手术 后需要肠外营养病人及恶性肿瘤化疗病人的静脉通道难题，提高了病人的牛活质 量。临床上中心静脉置管的途径有多种，有锁骨下静脉置管、经外周静脉中心静 脉置管和股静脉置管等。现将经外周静脉中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉置 管研究进展综述如下：一、PICC临床应用、常见并发症及原因分析 1、 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管是由外周静脉（贵要静脉、肘正 中静脉、头静脉）穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉 导管植入术。PICC置管选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。按照人体 解剖学，贵要静脉在肘窝处呈斜行。位置较深，不利于穿刺，但其管腔由下至上 逐渐变粗，静脉瓣较少。头静脉位置表浅，在肘贯外侧可见其管径粗育，易于穿 刺及固定，但头静脉管腔由下至上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于 导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜。 2、 PICC适用于以下病人：（1）需要中长期输液而外周表浅静脉不好； （2）肠外营养；（3）抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗【1】。对于 需要长期化疗的肿瘤患者，PICC不应作为最后采取的方法，而应作为建立静脉通 道的首选方法【2】。 3、 PICC的优点：PICC与常规中心静脉穿刺置管相比，具有插入操作简 单、穿刺点在外周静脉、较直观、易于定位，穿刺点表浅，止血容易，导管插入 长，不易脱落，不需缝针，不需局部麻醉，插管成功率高，置留时间长，并发症 少等优点，而且它不受年龄、性别、疾病种类限制。【3】 4、 PICC并发症：PICC留置过程中并发症较多，主要有导管堵塞、机械 性静脉炎、穿刺点渗血、水肿、穿刺点感染、导管漂移或脱出、导管相关感染、 败血症、心率失常、深静脉血栓形成等。 5、深静脉血栓形成是非常重要的并发症。PICC置管的肿瘤患者静脉血 栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者 年龄没有明显相关性。【4】 血栓形成的原因分析：①、中心导管置入血管后患者血流在局部 发生明显变化，尤其在锁穿管内血流缓慢其至停止。内膜损伤可以释放组织凝血 因子，激活外缘性凝血系统。而U内膜受损后表面变粗糙，血小板易于黏集，加 上胶原纤维裸露，使血小板更易黏附于胶原纤维上(动物试验证明这种变化可以 在几秒钟内发生)。黏附的血小板发生粘性变态，黏集成堆，同吋释放血小板因 子，激发凝血过程②、血液性质改变。主要指血小板和凝血因子质和量的改变。 如手术后，血小板数目增多(血小板可比正常多2?3倍)，粘性增高，血浆中 的凝血因子VII、等含量增加。这些都为血栓形成创造了条件。③、肿瘤本身是血 栓形成的危险因子，肿瘤细胞可以直接活化凝血系统，促进血栓形成。据报道, 恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险比普通人群高7倍。4、置管后因锁骨下静脉 管腔较粗，负压大，往往有血液冋流到锁穿管内。 血栓形成的诊断：由于深静脉血栓形成是严重的置管后并发症， 给病人带来极大的经济负担和痛苦，早期诊断是非常有必要也是非常可行的。静 脉血栓的诊断依靠临床症状、实验室指标和影像学检查。PICC置管患者多出现上 肢肿胀、疼痛，会引起临床医师的警觉，考虑静脉血栓的可能。 二锁骨下静脉穿刺方法，常见并发症及原因分析 锁骨下静脉穿刺置管与其他深静脉置管相比，具有穿刺部位暴露、容易 固定、不影响活动、血流量大、不易形成血栓、保留吋间长、感染率低、操作创 伤小等优点而广泛用于临床「4」，为临床患者输液输血、测中性静脉压、静脉营 养等提供了便利，是危垂患者抢救治疗的垂要措施之一，同时也是恶性肿瘤患者 反复多次输注化疗药的首选方法之一。锁骨下静脉穿刺方法有锁骨下静脉上入路 法和锁骨下静 脉下入路法。锁骨下静脉上入路穿刺方法进针区域毗邻动脉、气管、胸 腔和肺等组织，故该方法要求解剖位置准确，否则，副损伤的风险大「18」。S 前临床大多采用锁骨下静脉下入路法穿刺。传统穿刺点为锁骨内中1/3下1.0cm 处。李卫等【5】经比较认为传统穿刺法并发症较多，如误人胸腔易造成气胸而 改良穿刺可提高穿刺的成功率，降低并发症。王强对例患者取锁骨中点下缘下方 为穿刺点进针，与传统穿刺方法相比成功率高、穿刺吋间短、并发症少。近年来 随着便携式超声设备的发展超声引导技术在临床上的应用范围越来越广泛。传统 穿刺由于进针方向及进针深度均为盲探操作，对穿刺困难者易发生并发症。 在超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况河以直观地看到穿针刺入锁骨 下静脉内，总成功率达100%、置管吋间明显缩短、并发症发生率明显降低；另 外可用超声