尿中畸形红细胞的检测与临床.doc

PAGE PAGE 1 尿中畸形红细胞的检测与临床 中山医科大学附属第一医院姜傥董秀清 　　血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要讯号，即便是轻微、间歇或无症状性血尿，临床上也常予以高度重视，以便尽早发现病因，及时给予正确诊断和施治。 血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。 一、血尿产生的原因 血尿产生的原因多种多样。有来源于肾实质、尿道或全身性凝血障碍等，这里将列表说明之（见表1）。 临床上若伴有明显的表现及体征，在诊断时极有价值。如病史中伴有不能解释的体重减轻，B超或CT发现占位性病变时，血尿的产生可能由于恶性肿瘤所致；如患者持续低热、进行性消瘦伴肺部阴影，血尿的形成可能与结核病有关；其它如出现浮肿（肾炎或肾病综合症？），发热（感染？），腹痛、腰痛、肾绞痛（结石？），尿频、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部红斑、关节痛（系统性红斑狼疮？），听觉丧失（Alport’’s综合征？），出血倾向、咳血（肺出血-肾炎综合征？），近期咽喉或皮肤感染（链球菌感染后肾小球肾炎？）等病史、体征以及用药史、家族史对诊断均有很大帮助。 表1血尿产生的原因 肾实质性疾病肾动脉栓塞或血栓形成 （一）肾小球疾病腰痛-血尿综合征 原发性动静脉畸形 IgA肾病肾乳头坏死 薄基膜肾病镇痛药滥用肾病 系膜增生性肾小球肾炎镰状细胞贫血 膜增殖性肾小球肾炎糖尿病 新月体性肾小球肾炎酒精中毒 局灶节段性肾小球硬化关节强直性脊椎炎 继发性阻塞性尿路病 系统性红斑狼疮外伤 过敏性紫癜急性细菌性肾盂肾炎 Wegener’’s肉芽肿肾衰和透析获得性囊性病 血管炎性肾损害 肺出血-肾炎综合征泌尿道疾病 血栓性微血管病（一）肾盂、输尿管、膀胱、尿道 肿瘤 链球菌感染后肾小球肾炎结石 感染性心内膜炎外伤 分流性肾炎炎症 其它感染后肾小球肾炎其它 （二）前列腺 Alport综合征前列腺肿瘤 Nail-patella综合征前列腺炎 法布莱病良性前列腺肥大 特发性肾性血尿伴或无高钙尿 （二）血管和小管间质性疾病伴系统性凝血障碍 过敏性（一）血小板缺陷 急性过敏性间质性肾炎特发性或药物诱导 小管间质性肾炎伴葡萄膜炎血小板减少性紫癜 肿瘤血小板功能不全 肾细胞癌骨髓疾病 Wilms肿瘤（二）凝血物质缺陷 肾血管肌脂肪瘤血友病A或B 转移性肿瘤肝素治疗 遗传性华法令治疗 多囊肾其它先天性凝血缺陷 髓质海绵肾其它获得性凝血缺陷 血管坏血病 恶性高血压遗传性毛细血管扩张 无症状性血尿在临床诊断上有一定难度。正确鉴别尿红细胞的来源，或者明确尿红细胞起源于肾脏本身抑或肾脏以外的泌尿道，对临床极富意义。 二、血尿的定位诊断 血尿的定位诊断除紧密结合临床病史、体征和X线、B超等辅助诊断手段外，尿液的实验室检查是一项非常重要的方法。 尿常规分析是血尿定位诊断的基础。血尿标本中若有明显的尿蛋白，尤其是肾小球性蛋白尿则提示尿中红细胞的起源可能来自于肾小球。肾小球性蛋白尿常以白蛋白及一些大分子的蛋白为主，而肾小管性蛋白尿则以溶菌酶、?2-微球蛋白等小分子蛋白为主。尿中由红细胞破裂释放血红蛋白所致的蛋白尿在蛋白电泳时常以?-球蛋白为主。另外，新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很高，大量蛋白尿时常提示为肾小球性血尿。 非肾小球性血尿的尿液标本中一般不会出现管型。一旦尿沉渣镜检发现有管型存在，尤其是红细胞管型的出现，常高度提示为肾小球性血尿。因此在尿液常规分析时需重视对尿液沉渣的显微镜检。 尿三杯试验是一种延用已久的定位诊断方法。试验时仅在起初的10-15ml尿中发现有明显血尿，提示病变在尿道部位；若在最后10-30ml尿中发现有血尿（终末血尿），则提示血尿可能来自于膀胱；倘若三杯尿中均有血尿，即全程血尿，提示为上尿路出血；出血在十分末端的尿液中可高度提示埃及血吸虫病感染。但尿三杯试验操作时不易标准化，手续较为复杂，血尿不明显时其临床诊断意义常不十分明确。 尿红细胞形态学检查是近十几年来临床应用较为广泛的方法。其基本原理在于肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损伤及/或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生畸变，而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。目前临床在利用尿红细胞形态变化进行诊断方面已取得了不少的经验，本文在后面的章节将简要述之。 三、尿红细胞形态学的变化 早在八十年代，人们便采用相差显微镜对尿液中的红细胞形态进行了观察和分析。由于观察者和观察方法