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探索临床路径在医保单病种付费方式中的作用 杨敏凌传江（新疆阿克苏地区第一人民医院医保办医务部 843000） 【摘要】目的通过对己开展临床路径的单病种医疗费用进行比较分析，进一步 了解临床路径对医保单病付费的作用。方法 对老年白内障、子宫肌瘤、卵巢囊 肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝的医疗费用与医保定额费用进行比较分析，进一步 了解影响医疗费用的有效因素，有效控制住院费用。结果 开展临床路径是实施 医保单病种付费的基础。 【关键词】临床路径 单病种付费 医保定额 影响因素 【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 （2013） 29-0043-02 近年来，地方社保经办机构要求定点医疗机构实行“总额预算、按月结 算、弹性决算”和“疑难杂症据实付费、部分疾病单病种付费”相结合的复合式 结算办法，其中，“单病种付费”的病种和费用标准经办机构和医疗机构还在协 商中。我院在与社保经办机构未签订正式结算协议前，选中老年白内障、子宫肌 瘤、卵巢囊肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝五种入临床路径病例数前五的病种在院 内试运行，以测算五种单病种在保障医疗安全前提下的合理收费。 一、对象与方法 1.1医院医务部根据卫牛部制订的《病种质量控制标准》[1],汇集有经 验和资质的各专业专家共同制订适合我院标准的临床路径，与医院医保物价部门 依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项 目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要 提供的医疗项目和药品项目，测算其固定成木和不同服务量条件下的变动成木总 额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低支付定额。 1.2由医院医保管理办公室（简称医保办）从我院HIS系统中临床路径 软件中抽取2012年1月42月起，依照临床路径诊治的老年白内障、子宫肌瘤摘 除术、卵巢良性肿瘤手术及单纯剖宫产、腹股沟斜疝，共1066份病历进行费用 分析，并按费用构成药品费、检查费、化验费、手术、麻醉费及特殊材料5个项 目进行归类，然后将所得数据输入计算机，用Excel软件进行处理分析。 1.3医疗费用情况：根据数据测算出定额差，判断医院是否处于赔付状 O 二、结果 表1五种病种运行情况 病种 病例数（例） 平均住院费用（元） 定额（元） 定额差比（％） 单纯剖宫产 532 4868 5000 -3 子宫肌瘤摘除术 226 9870 10000 老年白内障 174 5281 4000 32 卵巢良性肿瘤手术 83 8068 8200 ■2 腹股沟斜疝 51 3846 3500 10 见表lo数据统计显示，五个病种三个发生费用超出现医保办规定定额, 且盈负参差不齐。其中，老年性白内障超出医保定额最高，例均超出1281元， 定额差比为32%；腹股沟斜疝均次费用与医保定额趋于接近，超出医保定额340 元，定额差比为10%。若按照医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由 医院承担，依目前结算情况,在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。 三、讨论与分析 3.1费用分析 见表2。 从费用构成数据来看，手术、麻醉费用及特殊材料费用占费用的主 要部分。其中子宫肌瘤手术、麻醉费占总费用的45%,药品费为15%;卵巢囊肿 手术、麻醉费用占总费用的43%,药品为3%;这两种病种大部分使用了腔镜手 术，手术费用比另外三种病种稍高。老年性白内障的特殊材料费占总费用的46%, 用药品费为4%。腹股沟斜疝的特殊材料费占总费用的27%,用药品费为4%。 可见特殊材料费用是影响费用的主要因素。 3.1.1特殊材料费从费用结构上看，比重明显过高，是超出定额的主要 原因。由于医保政策的调整和人民群众生活水平的提高，参保人员的医疗需求也 不再满足于基本医疗保险“低保障”的原则。在诊治过程中，患者或家属往往会 选择安全性高、疗效好、副作用小，但价格相对要贵的材料。由于材料的生产厂 商繁多，规格型号复杂，同类产品不同品牌、同一品牌不同规格的高值耗材之间 价格差别大。 3.1.2临床路径的介入和抗菌素的严格管理，促进药物的合理应用。临 床路径作为一种标准化的临床诊疗规范，其用药方案的制订是由具有经验和资质 的各专业专家共同协定，将药物利用研究、药物经济学研究等最新成果与循证医 学相结合，并通过PDCA的循环过程，制订合理有效的用药方案，从一定程度上 减少了不合理用药。 3.2有效控制费用的途径 3.2.1使用临床路径制订单病种费用标准是保证单病种有效实施的长效 办法 通过进行临床路径的管理，医务人员的诊疗行为都有明确的吋间节点和内容，改 变了以往基于临床医师个人经验和习惯的诊疗行为，减少随意性，基本杜绝不规 范的医疗行为，增加用药和检查的合理性。在规定时间内有计划地完成医疗服务 项目，住院时间和