医学制外科营养.pptVIP

第一节外科病人的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 1、机体处于应激状态，体内促分解代谢激素分泌增多，如：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等，而胰岛素的分泌减少或正常，致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖 2、由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖的利用障碍 3、体内分解激素增加致机体蛋白质分解加剧，骨骼肌等组织释放出氨基酸，其中支链氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸 第一节外科病人的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 4、创伤应激时机体大量消耗BCAA，导致血中BCAA减少，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称为自身相食现象 5、1987年Cerra等提出代谢支持的概念 目的：保护各种代谢的通路，不致因营养供给而加重机体器官和功能的损伤 第二节营养状态的评定与监测 （一）临床指标 1、身高与体重 身高可用以估算营养需求量；体重可以直接评定营养状态 2、机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可通过测量肱三头肌皮肤褶折厚度来计算 测量方法：略 正常参考值：男性8.3mm;女性15.3mm 重度营养不良：较正常减少35%-40% 中度营养不良：较正常减少25%-34% 轻度营养不良：较正常减少24% 第二节营养状态的评定与监测 （一）临床指标 3、机体肌肉储存 可测量上臂肌周经来判断 测定部位：与上述的肱三头肌皮肤褶折厚度相同 臂肌围（cm）：臂围经（cm）-肱三头肌皮肤褶折厚度 （cm）Ⅹ3.14 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 1、内脏蛋白质状况：主要的营养监测指标之一，半衰期短的蛋白质，能在营养支持的短期内发生改变，而半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况。 清蛋白 转铁蛋白 纤维连接蛋白 前白蛋白：半衰期短、特异性高的特点，与病人的营养 状态及预后明显相关，可以作为判断病人营 养状态的可靠指标 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 2、免疫功能测定 周围血液总淋巴细胞计数：营养不良时下降 延迟型皮肤过敏试验：结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念株菌提取液、和植物血细胞凝集素等作为抗原注入皮内进行试验。五种抗原全无反应或部分反应时，提示有营养不良所致免疫功能低下。影响因素较多、特异性较差 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 3、氮平衡测定：监测营养支持效果的有效方法，可动态反映蛋白质和能量平衡，也可用于了解机体代谢的情况 正常口服饮食情况下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮肤丢失0.5g+粪便丢失1.0~1.5g+尿中为测定的蛋白分解终产物2.0g） 凯氏定氮的方法测定,氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白质每6.25g含1.0g氮，在营养支持的病人，粪便中氮量仅0.5g 第二节营养状态的评定与监测 （二）实验室检测 4、尿3-甲基组氨酸：肌原纤维蛋白的分解产物，不再参与蛋白质的合成而100%经尿排出。 尿中3-甲基组氨酸的排出量增加，说明肌蛋白仍处于分解状态，既能表示因能量不足蛋白质仍在分解，也可以提示病人仍处于应激状态。 当应激状态减轻，或机体进入合成状态，尿中3-甲基组氨酸的排出量减少，故也可以作为应激程度的敏感指标 5、人体组成分析 生物电阻抗法（BIA）：利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液，适用于成人和儿童的测量 第二节营养状态的评定与监测 （三）营养不良的诊断 ①蛋白质营养不良：营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清清蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量数值（体重/身高、肱三头肌皮肤