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新型农村合作医疗县外就医患者在报销中 存在问题和现状研究 摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，自 2003年开始以来，已在广大农村覆盖，但由于当地医疗设施 技术水平等因素，使部分“新农合”患者到县（区）外就医, 在医药费用报销中存在县（区）外治疗起付线高、县外定点 医疗机构超范围用药过多、超标准收费等原因，县外就医患 者实际报销比例较低、报账程序繁琐、监管力度不够、信息 网络化管理不够规范等问题。笔者就存在的问题，进行了深 入的分析。 关键词：新农合县外就医报销；存在问题；现状分析 中图分类号：R197. 62文献标识码：A文章编号： 1001-828X （2014） 01-00-01 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、 引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、 集体扶持和政府资助的方式筹集资金。我国自2003年开始 试点工作以来，目前已基本在全国范围内建立起了 “新农 合”制度，参保人数达8. 35亿。参合率达95%。同时政府加 大了对医疗卫生机构的项目建设，有效促进了市（县）、乡 （镇）二级医疗机制的事业发展，有效缓解了农民“因病致 贫”、“因病返贫”的状况，“新农合”的优越性逐步显现。但是，随着“新农合”的发展，基层医疗卫生机制、医疗条 件落后、医务人员缺乏等现状也逐步暴露,■ ■■ 件落后、 医务人员缺乏等现状也逐步暴露, ■ ■■ 导致参合农民到 县（区）外就诊治疗比例逐渐增多，笔者多年来一直负责县 （区）外就医患者的费用报销工作，在实际工作中发现一些 问题，我们要认真对待，并在实践中加以解决。 一、县、乡（镇）二级医疗卫生服务机构人员不足、设 备落后、医疗条件及服务能力有限，导致到县外就医的患者 逐年增多，致使‘新农合资金中用于支付县外就医患者的 报销费用逐年增加 “十一五”期间，中央累计安排专项资金55 4亿万元, 支持近5万个医疗卫生机构项目建设，初步建成了由5500 多个社区卫生服务中心和2. 3万个社区卫生服务站组成的社 区卫生服务体系。卫生投入不断增加，有效促进了县、乡（镇） 二级医疗机构医疗事业的发展。但是，乡镇卫生院以公共卫 生服务为主，只能提供预防、保健和基本医疗服务。随着“新 农合”的深入发展和人民群众健康意识的增强，县、乡二级 医疗机构本身医疗条件落后、医护人员缺乏的现状逐渐暴 医疗机构本身医疗条件落后、 医护人员缺乏的现状逐渐暴 露。特殊病、慢性病及危重病人大部分都到县级以上医疗机 构就诊住院，出院后再回到当地报销，不但增加了参合农民 的负担，还增加了 “新农合”资金的支出。 二、县外定点医疗机构起付线高，超范围用药过多、超 标准收费，造成县外就医患者实际报销比例低等问题 县外定点医疗机构多为三级医院，“新农合超付线 高。省级起付线为600元，州级起付线为400元。定点医疗 机构应严格执行“新农合”基本用药目录，开展药品统一招 标采购，统一收费价格，本着“安全、实用、有效、经济” 的原则。坚持使用基本目录，控制贵重药品、辅助药品，降 低自费药品使用率。很多时候县外就诊病人住院时超出“新 农合”基本用药目录，农民不知道什么药能报，什么药不能 报，医院也没解释清楚，加之检查项目较多，产生的费用一 般都是参合农民先行垫付，出院后到当地“新农合”指定的 机构报销，这样扣除自费的药品、检查项目费用，造成实际 报销比例低等问题。由此增加了参合农民住院费用负担和合 作医疗基金风险，直接影响了全县的整体补偿水平。加大了 下一年度的参合基金收缴难度。 三、报销程序繁琐、结算周期长 由于新农合”报销过程中，需要提供住院病历复印 件、发票、费用清单、出院证明、合作医疗本、身份证、户 口册、银行账户等多种资料，且报账程序涉及较多环节，“新 农合”管理办公室大多设在乡镇卫生院和县卫生局，有的县 县外就医报销由县医院或中医院财务人员代行报销，大多数 村庄离报账中心和银行、信用社较远、每次报账往返车费、 误工费、住院费用清单打印费等增加了农民许多不必要的麻 烦和负担，降低了农民对“新农合”的满意度。以上问题的 存在影响了参合农民费用结算时间，直接削弱了人民群众参 加“新农合”的积极性，导致了部分农民对医疗机构的不满 意和对医护人员缺乏信任感，应当引起各级政府和卫生主管 部门的高度重视。 四、 监管力度不够，合作医疗的透明度不高 定点医疗机构要切实做好药品价格，信息公开化，确保 参合农民的知情权，杜绝在资金使用上的不正之风。加强医 德医风建设，对农民做到合理检查，提高农民的参合积极性, 促进“新农合”的健康发展。县、乡（镇）新型农村合作医 疗管理办公室工作人员应定期、不定期（包括电话回访）到 相关医疗定点机构，特别是县外定点医疗机构检