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新医改下基层医疗机构内部审计建设思索 摘要：《卫生系统内部审计工作规定》的出台推动了基层 医疗机构审计工作的普及，也催生了其各方面的系列问题； 新医改方案及基层医疗机构会计制度和财务制度的陆续出 台，给基层医疗机构审计工作带来了很多问题和挑战。笔者 结合个人工作经历，从多个方面探讨持续推进审计工作的路 径。 关键词：新医改医疗机构内部审计 一、基层医疗机构审计建设现状 2006年，卫生部颁布《卫生系统内部审计工作规定》以 后，各级医疗机构纷纷构建了审计机构，没有资格设立审计 机构的县、乡基层卫生医疗机构由县卫生局设立统一机构行 使职能，在审计实践中发挥了一定作用，同时也涌现出系列 问题： (-)制度构建不完善，内部审计独立性严重受损 部分基层医疗机构构建审计部门初期，常常采取在纪检 检查部门或者财务部门附设的形式，随之在纪检规程或财务 规章中增添几个相关条文，虽然出台了独立的审计规程，但 远未形成体，压根无法保证审计工作的独立性，致使内控环 境极差。 审计队伍素质不容乐观，极易产生审计风险 构建审计机构时，往往直接让财务人员转岗凑数。这些 人缺乏专业的审计技术和实践基础，在职业道德和职业审慎 方面的素质低下，不具备开展风险风险导向审计工作的胜任 能力，在执行审计程序期间容易产生审计风险。 （三） 工作内容过于单一，难以适应新形势的要求 目前，内部审计工作仅限于开展财务收支审计，纠正违 纪违规现象，发挥审计事后监督作用。随着医疗机构体制改 革深入，基层医疗机构等机构均具备了公益服务组织及市场 竞争主体的双重身份，在要求财务合规之余对运行绩效、公 平公正、服务质量等方面有了新的要求，这需要审计工作及 时跟进，与时俱进地拓宽自身的工作内容。 （四） 管理层的思想观念相对落后，从根本上制约了内 部审计功能的发挥 如上三个问题背后的一个重要因素是管理层的思想观 念保守落后，带着传统医疗机构行政管理的僵化思维对审计 及风险管理工作重视不足，容易放任而不作为。尤其是“一 把手”身为基层医疗机构等医疗机构的法定负责人，往往随 意将自身的责任风险由下属职能者掌控，致使审计工作权威 下移，从根本上制约了审计工作效用的发挥。 二、新医改提出的时代要求 2009年，国务院常务会议通过了过《关于深化医药卫生 体制改革的意见》和《2009?2011年深化医药卫生体制改革 实施方案》，标志着新医改方案的出台，强调五项重点改革 方向；2011年，财政部专门制定了《基层医疗卫生机构财务 制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，推出了基层医疗 机构会计制度和财务制度，将基层医疗体制改革推向深入。 系列改革举措给以县卫生局及属下机构为主体的基层 医疗机构带来了多方面的影响，主要有如下三方面：一是基 层医疗机构的收入补偿机制发生变化。新医改方案要逐步取 消药品加成，适当提高医疗技术服务价格，提高诊疗费、手 术费、护理费等医疗技术服务价格，力主扭转目前基层医疗 机构“以药补医”的现象；二是基层医疗机构的医疗服务垄 断地位发生动摇。新医改方案鼓励民营资本举办非营利性基 层医疗机构，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁， 倡导调整优化结构和布局；三是医疗服务逐步规范。当前， 新农村合作医疗制度支付方式是按患者人数或病种及医疗 项目的数量支付，对医疗机构缺乏制约机制。而新医改方案 要求进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强 财务监管和运行监督，意在有效遏止医疗机构开大处方、乱 检查、乱收费等弊端。 基层医疗机构的如上变革，给基层审计机构及其工作提 出了新的要求，带来了新的挑战，具体表现如下： （一）拓宽了审计对象范围及领域 一方面，日渐多元化的办医格局让基层医疗机构审计对 象也随之走出相对单一化的态势，基层医疗机构收入补偿机 制的变化势必引起其审计领域的变迁，需要审计部门及其具 体工作作出相应的调整及改变。另一方面，基层医疗机构概 念有乡镇层面向县、村层面的延伸，公共卫生经费、国家基 本建设经费、国家惠民政策的落实、新农村合作医疗制度的 绩效等县村级层面事项都纳入基层医疗卫生机构审计工作 的范围之中。 （二） 加重了审计工作的重担 医疗服务的逐步规范必须伴随着同步甚至超前规划的 审计工作，让审计工作在传统合规方面的作用更充分地发挥 出来。改革以药补医”的现象容易产生新的舞弊风险等问 题，提高相关服务价格又为绩效审计带来了确定评价标准问 题。这些，需要审计工作与时俱进地给予更多关注，及时推 出相关有效审计模式，积极为管理层决策提供合理化建议。 （三） 增添了医疗审计协调难度 在多元化的办医格局中，基层医疗机构的医疗服务垄断 地位发生改变，民营资本举办的非营利性基层医疗机构等相 关组织进入市场与之鼎足而立，基层医疗机构内部审计工作 会转化为包含基层医疗机构及其他非营