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库欣综合征的诊断与 鉴别诊断进展 定 义 内源性皮质醇增多症是指由于长期,不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状 特点为游离皮质醉增多,下丘脑-垂体。肾上腺轴正常反馈消失,皮质醇分泌昼夜节律消失 临床表现 体重增加,乏力,月经失调,多毛,性欲低下,抑郁,痤疮,紫纹,以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压 皮质醇增多症的表现是多种多样的 生化特点 内源性皮质醇增多,下丘脑—垂体—肾上腺轴正常反馈消失,皮质醇分泌昼夜节律消失 尿游离皮质醇为非侵入性检查,已广泛用于筛查 尿游离皮质醇的测定比17羟皮质类固醇更有价值 尿游离皮质醇的诊断价值(1) 在一个评价17羟皮质类固醇用于诊断皮质醇增多症的荟萃分析指出,在315个皮质醇增多症中假阴性为11%,在173个肥胖病人中假阴性为27% 与之相比,尿游离皮质醇的诊断价值更大。在479个肥胖个体中假阴性为5.6%,假阳性为3.3% 尿游离皮质醇的诊断价值(2) 在60个抑郁病人中有40%尿游离皮质醇增多,在45个多囊卵巢中50%尿游离皮质醇增高,因而在库欣综合征与类库欣鉴别中,尿游离皮质醇可有完全的重叠 总之,尿游离皮质醇对诊断库欣综合征有很高的敏感性,但相对低的特异性 小剂量地塞米松抑制试验(1) 小剂量地塞米松抑制试验,由Liddle在l960首次描述,48小时2毫克/天法目前仍有很大的诊断价值,是一个筛选试验 血皮质醇的抑制界点从3.6ug/dl-7.2ug/dl 最近的研究提出服用地塞米松后血皮质醇的抑制在1.8ug/dl以下可以排除皮质醇增多症 小剂量地塞米松抑制试验(2) 在150个已经明确为皮质醇增多症的病人中,小剂量地塞米松抑制试验测定血皮质醇,并将皮质醇的抑制界点定为1.8ug/dl 结果诊断的敏感性为98%,其中行仅有3人血皮质醉抑制后小于1.8ug/dl。 1毫克地塞米松午夜一次法(1) 与48小时2毫克/天的抑制实验特异性97-100%相比,1mg地塞米松午夜一次法的特异性为87.5%,前者比后者有更高的特异性,尽管臂敏感性相同 诊断要依据血皮质醇,不是尿皮质醇 在一个39名皮质醇增多症与19名类皮质醇增多症的比较中,血皮质醇定为1.4ug/dl,诊断的特异性为100%,敏感性为90%,而尿皮质醇的敏感性为仅50-60% 1毫克地塞米松午夜一次法(2) 在实验中为了减少假阳性结果,应该同时测定血皮质醇和地塞米松 分析时要注意药物的影响,例如雌激素及避孕药,尤其是避孕药可导致50%的假阳性 皮质醇分泌的昼夜节律(1) 皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3时-4时开始上升,晨7时-9时为一天的高峰 1960年Doe报导,在皮质醇增多症病人中9时的血皮质醇与正常人有重叠,在16时。21时这种重叠明显减少,只有17%的病人重叠在正常人中,而在23时降低到3.4% 皮质醇分泌的昼夜节律(2) 150个皮质醇增多症病人中午夜血皮质醇大于1.8ug/dl,在对照组均小于1.8ug/dl 昼夜节律消失可见于抑郁的病人,在诊断皮质醇增多症中午夜血皮质醇升高有100%的敏感性,但是很难评定其特异性 ACTH的诊断价值(1) 一旦皮质醇增多症诊断确定后,需要进一步做病因诊断 首先是测定血ACTH,如果不能测出,可以考虑ACTH非依赖性皮质醇增多症 下一步是肾上腺的影像检查 ACTH的诊断价值(2) 在肾上腺腺瘤中ACTH的水平小于10pg/ml,垂体性皮质醇增多症的ACTH很少低于10pg/ml,应该多采几次血。 异位ACTH综合征中ACTH可以正常,因为大量的ACTH前体不能用IRMA方法检测出。 大剂量地塞米松抑制试验(1) 大剂量地塞米松抑制试验,在30年前已用于鉴别。收集24小时尿测定皮质醇,多种抑制标准用于鉴别,尿17羟皮质类固醇抑制50%或更多要考虑垂体皮质醇增多症 118个外科手术证明的库欣综合征,其中有94人为库欣病,14人为肾上腺性,10人为异位ACTH 尿游离皮质醇抑制90%,尿17羟皮质类固醇抑制64%在诊断库欣病中有100%特异性,83%敏感性 大剂量地塞米松抑制试验(2) 2年后,进一步的报导指出,尿17羟皮质类固醇抑制69%,特异性可达100%。敏感性降低到79% 最近强调血皮质醇的测定 大剂量地塞米松抑制试验(3) 8mg午夜一次法地塞米松抑制试验的敏感性为57-92%,特异性为57-100%。 最近一个包括7个异位ACTH,血皮质醇的抑制50%为诊断标准可以达到的敏感性是88%,特异性是57%.在血皮质醇抑制率增加到68%后,敏感性变为71%,特异性升高到100%。 有一些学者提出大剂量地塞米松抑制试验在临床上很难鉴别ACTH依赖性皮质醇增多症。 大剂量地塞米松抑制试验(4) 最近的研究中,应用2天法大
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