抗感染治疗药物-上海交大医学院课程中心0-上海交通大学.PPT

重点传染病防治知识 第四十七讲 授课老师：倪语星 上海交通大学医学院 抗感染治疗药物 包括 抗菌药物 抗病毒药 抗真菌药 抗结核药 抗寄生虫药 第一节 抗菌药物的合理应用 一、基本原则 （一）严格掌握适应证 临床上应用抗菌药物分为治疗性和预防性两种。 治疗性用药的指征： 诊断为细菌、真菌、结核或非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。 单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、白血病、胶原性疾病等）均没有使用抗菌药的指征。不能随意应用抗菌药！ 必须提高确诊细菌及其他致病微生物感染的能力，并能依据患者的临床表现、病原学检查结果及流行病学资料作出正确诊断。 1、非外科预防用药： 仅针对一、二种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染等特定情况列为指征。 例如： 在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎奈瑟菌所致的流脑； 以长效青霉素防止A群溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。 2、外科围手术期预防使用 目的：预防手术部位感染。 原则： 1）清洁手术：因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，或仅用一剂； 2）II类切口；手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多的手术；涉及重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群手术需要预防使用抗菌药物。 3）使用品种： 清洁手术：主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头孢菌素； 清洁-污染手术：针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，选用第二、三代头孢菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝唑。 污染手术：转为治疗性使用。 4）使用时间：在术前0.5-1h 给药，手术后48h停药。 （二）确定致病原，针对性用药 较重感染或病原不明感染的病人应尽早开始经验性抗菌药物治疗。 在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。 感染病原明确以后，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更应重视病原诊断。 要提高感染性疾病的防治水准，必须建立标准化的临床微生物检验实验室，实验室应该与临床密切联系，互相配合。 （1）培养阳性？ 病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。 连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌； 病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。 痰培养阳性： 培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等），患者又无高热和肺部细湿罗音，不能按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些细菌很可能是污染而不是感染。 来自无菌部位的标本（血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液）检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。 来自有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。 通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测到病原体，同样需结合实际分析其诊断价值。 （2）依据感染部位和临床表现判断 严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为该类菌产生的透明质酸酶、肝素酶等有助于细菌扩散入血。 从地震倒塌的废墟中抢救出的病员常出现组织缺血坏死，皮下有捻发感常提示发生产气荚膜梭菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。 创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑素类杆菌感染; 脓液呈带荧光的黄绿色多示铜绿假单胞菌感染； 慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变； 厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜梭菌所产生的α毒素所致。 （3）经验用药 根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。 当地细菌耐药监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，是临床选用抗菌药的重要参考，对基层医疗机构更有参考价值。 （三） 根据抗菌药的特性 临床上治疗感染患者，特别对危重感染、难治性感染如何才能取得满意的疗效？ 选用一个理想的抗菌药： 抗菌谱 在感染部位的药物浓度 安全性 合理的抗感染方案： 剂量、 时间、 给药方式 （1）抗菌谱 革兰阳性球菌： 万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各