星创天地基本信息表.DOC

PAGE 16 — PAGE 2 — 附件2 星创天地基本信息表 星创天地名称 XX省XX市XX市（县、区）XXX星创天地 运营主体名称 （盖章） 所属省 所属市 所属县 是否贫困县 □国定贫困县□省定贫困县□集中连片特困地区 □深度贫困县□非贫困地区（可多选） 主管县市 地址 网址 运营主体性质 □事业单位 □国有企业 □民营企业 □其他（填写具体名称）（单选） 运营主体类别 □农业龙头企业 □农业院校和科研机构 □农业科技园区 □科技中介服务机构（单选） 技术依托单位 □涉农高校科研院所 □高校新农村发展研究院 □工程技术研究中心 □科技型企业 □农业高新区□农业科技园区□科技企业孵化器 □农民专业合作社 □科技特派员服务站 □其他（填写具体名称）（多选） 成立时间 年月日 场地面积（m2） 农业用地面积（m2） 创业导师（人） 创业团队和创业企业人数（人） 创业团队数量（个） 创业企业数量（个） 建立电商平台数（个） 建立线下服务 平台数（个） 组织活动（次） 培训人数（人） 创业团队和创业企业获得投资 金额（万元） 创业团队和创业企业获得融资 金额（万元） 成功孵化企业数（个） 培育职业农民（人） 带动贫困户增收（万元） 带动贫困户（户） 星创天地创造产值利润（万元） 商标数量（个） 联系方式 姓名 办公电话 手机 电子邮件 负责人 联系人 星创天地建设情况 主要负责人简介（限100字） 星创天地功能定位、特色和理念（限300字） 服务模式和内容（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等）（限500字） “互联网+”网络电商平台建设情况（限300字） 创新创业服务平台建设情况（限500字） 带动脱贫增收情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等）（限500字） 培育新型农业经营主体情况（限300字） 推进一二三产业融合发展情况（限500字） 成功孵化农业创业企业案例（限500字） 附件 1．运营主体法人营业执照、组织机构代码证复印件 2．成功孵化企业、创业团队和创业企业、创业导师名单、技术依托单位名单（列明入驻时间）、注册商标名称、线下服务平台实景照片 负责人签名： 运营主体（盖章） 年月日