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腹腔镜肝外胆管结石二次手术临床探究 【摘要】目的探讨肝内外胆管结石二次手术患者的 手术方式和临床效果及再次手术的原因。方法对2012年3 月至2013年10月我科行肝胆道结石二次手术患者45例的 临床资料进行回顾性分析。结果肝切除标本病理报告为肝管 细胞癌者1例。术后T管造影显示残留结石6例，左肝内叶 2例，肝右叶1例，胆总管内3例，术后12周用胆道镜取出 残留结石5例，1例因结石位于左肝内胆管且胆管狭窄而无 法取出。结论合适的手术方式及病人的基本状况是肝胆道结 石二次手术提高成功率必要条件。 【关键词】胆道结石；二次手术 肝胆管结石(Hepatolithiasis, HS)在普外科临床较 为常见，属于多发病症，病因、病理复杂，在结石性胆道病 中比例较高［1］。HS治疗方式多采用取石术，但由于胆管在 机体内的位置相对较为特殊，术后结石残留率、复发率均较 高，需通过再手术以达到取石目的。临床肝胆管结石再手术 的主要诱因以及应对策略的研究和探讨，对于减轻患者身心 痛苦和经济负担，有效减少再手术、提高一次手术成功率具 有重要意义。 1资料与方法 1. 1 一般资料本组资料共计45例，均为2013年3月至 2013年10月我科行肝胆道结石二次手术的患者。男21例， 女24例，年龄35-74岁，平均52. 1 ±2. 8岁。与首次手术 相隔时间3-15年。所有患者均有间歇性的上腹痛、发热、 恶心、呕吐、寒战等胆道感染症状，有不同程度的黄疸42 例。入院时首次体温在39°C-40°C者20例。 1.2二次手术原因右肝内胆管结石13例（28.89%）,左 肝内胆管结石9例（20%）,胆总管合并肝内胆管结石10例 （22. 22%）,单纯胆总管结石伴胆总管扩张7例（15.56%）, 胆囊多发性结石6例（13.33%）。 2结果 45例患者中，肝切除标本病理报告为肝管细胞癌者1例。 术后T管造影显示残留结石6例，左肝内叶2例，肝右叶1 例，胆总管内3例，术后12周用胆道镜取出残留结石12例, 1例因结石位于右肝内胆管且胆管狭窄而无法取出。 3讨论 肝胆道结石的患者中大多数是中老年群体，由于疾病因 素的影响导致患者在手术过程中的承受力受到限制，给手术 带来了很大的风险，如患者处于胆道感染急性期或亚急性期 状态，应在有效控制胆道炎症后再进行手术［2］。而二次手 术临床可见大多数患者已经发生了胆汁瘀积性肝硬化的征 象，导致出现这种情况的原因主要是肝胆管结石长时间出现 梗阻、感染等。另外，部分患者由于肝胆管结石在持续发生 梗阻，也会因为胆汁排泄受阻而造成肝脏异常，当胆汁排泄 受阻也会对肝脏功能造成损坏。 3. 1肝胆道结石二次手术的原因①病情决定：急诊手术 中由于患者病情危急，时间紧，加上患者全身情况较差，无 法耐受较大的根治性手术，只能先做PTCD, B超引导下经皮 经肝内胆管穿刺引流术，引流减压，以挽救患者的生命，等 待病情好转后择期进行手术治疗。②解剖学因素：由于胆道 系统的复杂性和特殊性以及胆囊切除术后胆汁分泌的成分 异常，容易形成新的结石。③医源性因素：由于医疗设备局 限或技术的限制，不能对整个胆道系统情况详细探查，如结 石的部位、数量及大小等，也有手术方法不恰当，手术操作 的过分挤压使部分胆囊内结石被挤入胆总管，或者胆囊切除 后，胆囊管残端留置过长，术后易形成胆囊管残端结石［3］。 3. 2手术方式所有患者均行手术治疗静脉全麻45例。择 期手术41例，急诊手术4例。手术主要是利用切开胆总管 观察后取石+T管引流，合并肝内胆管结石时需要参照患者的 实际情况进行肝实质切开取石或肝叶/段切除，需要注意的 是患者的术前肝胆影像学检查，包括B超、MRCP,有条件的 医院应行ERCP、PTC检查，详细了解整个胆道系统情况（如 结石的部位、大小、数量等，特别是肝内异常病变的情况）, 及时作出准确的判断。避免盲目取石或结石遗漏的手术方 式。手术时应该争取一次性清除结石还要结合胆道镜检查取 石，这样可降低结石残留以及降低复发的概率，对肝门部胆 管、胆总管远端狭窄要配备胆肠吻合。 3.3术后注意事项术后患者多项指标监护及给予吸氧， 老年患者适当延长拔管时间。根据患者情况适当给予抗生素 治疗，以预防感染，固定好引流管并使其引流通畅，密切观 察患者的伤口。术后胆道反复感染：术后胆道反复出现感染 的情形对胆汁的排泄及分泌造成相应的影响，如絮状胆管内 炎性分泌物，它能大大提高胆固醇结晶的沉积量和析出量， 使结石再生的机率提高［4］。总结以往手术的不足和结石复 发原因，根据患者的个体化差别，选择适合患者的手术方式, 选择合适的手术时机，从而降低患者术后的并发症。 综上所述，对肝胆道结石二次手术患者一定要根据患者 的病情、术前检查、病变的位置，以及术中严格操作，依据 不