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腹腔镜肝脏切除术26例临床分析 刘明忠 余华赵宇 雄杰 张代忠 孙建明(四川省达州市中心医院肝胆外科 635000) 【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2012) 22-0088-03 手术微创化是当今世界外科学发展的一大趋势。腹腔镜技术作为微创外 科的主要内容之一已广泛应用于各种腹部外科手术。自1991年美国完成首例腹 腔镜肝脏切除术(laparoscopic liver resection, LLR)至今己有20余年了，特别是近 年来随着腹腔镜技术的成熟和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除术的实施量已 经十分巨大⑴。我院肝胆胰外科中心自20口年3月1日至2012年6月30日对 病变位于肝脏不同部位的26例患者施行了腹腔镜肝切除术，现将相关资料及初 步经验报道如下。 1资料和方法 1.1 一般资料 木组26例，男16例，女10例；中位年龄45岁(25?65岁)。就诊原 因：上腹胀痛不适12例，上腹触及包块5例，乙型肝炎病史5例，查体发现肝 脏占位7例。术前经B超检查初步确定为肝脏占位病变。CT示病变位于肝左外 叶10例，左半肝2例，左外叶合并肝内外胆管结石8例，左内叶1例，右前叶 1例，VI段3例，左外叶合并右后叶1例。术前诊断：原发性肝癌6例，转移性 肝癌1例，肝血管瘤9例，肝脏良性占位考虑腺瘤或局灶性结节增生2例，肝内 胆管结石8例。肝功能Child A级22例，B级4例。合并胆囊结石4例，慢性阑 尾炎1例，慢性乙型肝炎后肝硬化6例。肿瘤直径平均5.7cm(1.5?12cnn),肿瘤 标志物检测AFP明显增高4例。 1.2手术方法 全身麻醉，仰卧位，头高脚底，建立C02气腹，控制腹内压11?14mmHgo 采用四孔或五孔法：观察孔位于脐下缘，当病变位于左肝，行左外叶、左半肝或 左肝局部不规则切除时，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于剑突下 2cm,助手操作孔位于右锁骨中线肋缘下，或在右腋前线肋缘下另加助手操作 孔（五孔法）；病变位于右肝，行右肝V段、VI段切除或右肝局部不规则切除吋， 主操作孔位于剑突下2cm,辅操作孔位于右锁骨中线肋缘下，助手操作孔位于右 腋前线肋缘下，或在左锁骨中线肋缘下另加助手操作孔（五孔法）。根据手术需要 分别将手术床向右或向左倾斜30deg；o肝内外胆管结石者备术中胆道镜检。 手术步骤:（1）游离肝脏：左外叶或左半肝切除吋，先紧贴腹壁离断肝 圆韧带，断端生物夹夹闭，助手向下牵引圆韧带，超声刀或电凝钩离断镰状韧带 及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上下腔静脉及左肝静脉汇人腔静脉处, 离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上下腔静脉左侧。左肝局部不规 则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行VI段切除时需离断右 三角韧带和部分右冠状韧带，然后向上抬起右肝，显露并离断肝肾韧带；V段部 分切除不需游离肝周韧带。（2）控制入肝及出肝血流：从肝门横沟左下方或从胆 囊管的右下方打开Glisson氏鞘。行左肝切除时，解剖分离出左肝动脉及门静脉 左支，分别以血管吊带悬吊。如左半肝切除，可先离断左肝动脉及门静脉左支; 如左外叶或左肝局部不规则切除，则收紧血管吊带行左肝动脉及门静脉左支暂时 性阻断。右肝切除吋，分离岀右肝动脉及门静脉右支，血管吊带悬吊。V段、VI 段切除及右肝部分不规则切除可收紧血管吊带，在暂时阻断右肝动脉及门静脉右 支情况下实施。解剖第二肝门，分离出左肝静脉主干，行左外叶及左半肝切除吋 先在肝外以12 mm可吸收夹夹闭。我们行单纯左外叶切除吋可用两把Endo-GIA 分别切割闭合出入肝叶结构可以明显减少手术时间和出血量。（3）离断肝实质： 按肝段、肝叶的解剖学标志或沿肿瘤周边，在预切线上用断肝器械离断肝实质, 根据解剖位置仔细识别、确认、分离相应肝叶（肝段）的三管结构，逐道离断。当 管道直径gt；2 mm时，需用钛夹、可吸收夹夹闭后再离断，以防出血、胆漏， 最后用12mm钛夹或可吸收夹在肝实质内夹闭切断左肝静脉主干或分支以及右 肝静脉分支，也可直接用Endo-GIA离断肝静脉或除肝叶（肝段）的三管结构。肝胆 管结石患者需显露胆管残端，防止结石残留，待结石用胆道镜取净后生物夹夹闭。 处理肝断面：反复冲洗、彻底止血，避免胆漏，于断面喷洒生物蛋白胶或喷 洒、覆盖其他止血材料。⑸放置引流管，标本装入标本袋内，经扩人切口取出。 2结果 26例中2例中转开腹，其余24例在全腹腔镜下完成肝切除术。联合胆 囊切除6例，阑尾切除1例，右肝肿瘤腹腔镜直视下射频消融1例。2例中转开 腹，前者为VI、VII段交接处血管瘤，手术过程中肝断面持续出血不易控制，开腹 行右肝后叶部分切除术；后者为左肝巨大血管瘤压迫第一肝门，术中误伤血管瘤 瘤体，局部出血不止，开腹