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血液系统恶性疾病患者侵袭性真菌病的治疗 周游 刘林 周游刘林(通迅作者) (重庆医科大学附属第一医院血液内科 重庆400016) 【摘要】近年来，侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD)的发病率逐 年上升，是血液系统恶性疾病患者常见的感染并发症和死亡原因之一，因此IFD 的治疗在临床上也越来越受到重视。现随着诊断标准的更新和新的抗真菌药物的 出现，IFD的治疗也在不断进展，木文将对其进行介绍。 【关键词】血液系统恶性疾病；侵袭性真菌病；治疗 【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2015) 08-0060-03 侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD),以前称为侵袭性真菌感染 (invasive fungal infection, IFI),系指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病⑴。“CAESAR”研究显示，血液系统恶 性疾病患者仅接受化疗时，确诊及临床诊断IFD的发病率为2.1%,且诱导化疗 高于巩固化疗。对于造血干细胞移植的患者，Sun Y等人研究显示[2],单倍体移 植患者IFD的发病率是同胞全相合移植患者的近两倍，自体造血干细胞移植患者 发病率明显低于异基因造血干细胞移植患者。IFD伴随着较高的病死率，国外的 一项调查研究显示[3],在38例IFD患者中14人死亡，病死率为36. 8%,其中 接受HSCT后的病人病死率为50.0%,仅接受化疗的病人病死率为22%o 1.病原学 IFD是一种机会性感染，其病原菌主要有条件致病酵母菌及霉菌两大类。条 件致病酵母菌分为念珠菌属(又称假丝酵母菌)和非念珠属，其中念珠菌属又分 白念珠菌和非白念珠菌。霉菌分为曲霉菌及非曲霉菌，其中曲霉菌乂分烟曲霉和 非烟曲霉(如黄曲霉、土曲霉等)o IFD最主要的病原菌为念珠菌和曲霉菌。近年 白念珠菌的感染有所下降，而非白念珠菌逐年上升。国外一项多中心研究中3, 2821例恶性血液系统疾病虑者，38株真菌被检出，其中23株为曲霉菌，6株为 念珠菌，6株为毛霉菌，2株为毛抱子菌，1株为地霉菌。 2.抗真菌药 2.1多烯类:主要为两性霉素B及两性霉素B脂质体。两性霉素B抗真菌谱 广且抗菌活性强，但因该药毒副反应大（特别是肾毒性），临床应用受到限制。 两性霉素B脂质体的出现解决了该问题，其不良反应比两性霉素B明显减小。 Kotani T[4]等人使用两性霉素B脂质治疗深部真菌感染，有效率为60%,患者血 清肌酹与电解质未见明显改变。故用两性霉素B脂质体抗真菌治疗是个不错的选 择。 2.2三畔类:主要有氟康卩坐、伊曲康畔、伏立康卩坐、泊沙康呻等。氟康卩坐是卩坐 类药物中抗真菌谱最窄的，主要用于预防及治疗白念珠菌和新型隐球菌感染。由 于近年来白色念珠菌感染呈下降趋势，曲霉菌发病率上升明显，目前氟康卩坐已较 少应用于IFD的预防及经验性治疗。伊曲康呻口服液吸收率和生物利用率高，抗 真菌谱较广，推荐用于IFD的预防及经验性治疗。伏立康畔抗真菌谱广，对于大 多数曲霉菌和几乎所有念珠菌均有效，对耐氟康卩坐的白念珠菌也较强的抗菌活性, 其总的治疗疗效优于伊曲康畔及两性霉素B,所以如患者感染真菌种类不明且病 情危重，首选伏立康畔[5, 6],它是目前临床上IFD治疗中使用最多的抗真菌药 物，主要不良反应有肝功能损害及视觉异常。泊沙康卩坐抗菌谱广、患者耐受性好， 已被FDA批准用于侵袭性曲霉菌病的预防治疗或其他抗真菌药物治疗无效或无 法耐受时的替代选择[7],它也是目前该类抗真菌药物中惟一证实对接合菌病有 效的药物⑻。 2.3棘白菌素类:这类药物作用于真菌细胞壁，因人体细胞无细胞壁，故这类 药物的不良反应低。主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。WangLL⑼等人的 报告中指出，应用卡泊芬净治疗老年人IFD,肝肾功能损伤的发生率为3.8%,显 著低于两性霉素B（13.4%啲发生率。因此对于肝肾功能不全的患者，可选用卡泊 芬净。总之，由于该类药物对一些三卩坐类药物治疗失败的IFD仍然有效，不良反 应低，因而具有低毒高效的临床疗效，对于治疗失败或不耐受的IFD患者，此类 药物是较为安全的替代选择。 2.4核酸抑制剂:主要为氟胞喀卩定，其可透过血■脑屏障,在脑脊液中浓度高， 故主要与两性霉素B合用于治疗隐球菌病。 2.5联合治疗：一般IFD多为单药治疗，但因单药治疗无效或患者不耐受， 多耐药真菌感染的增多，联合治疗的应用逐渐增加。Marr KA,Schlamm HT等进行 一项多中心随机双盲实验示，对218名临床诊断或确诊侵袭性曲霉菌的恶性血液 病及造血干细胞移植后患者随机进行伏立康畔单药治疗或伏立康畔联合阿尼芬 净治疗，六周后死亡率单药1