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非酒精性脂肪性肝病诊断及治疗进展 关键词 非酒精性脂肪性肝病 诊断治疗 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前西方国家最常见 的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增 髙。非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和 肝硬化。所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精 性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊 断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性 脂肪性肝病的治疗效果。 定义及自然病史 早在1962年Leery就发现某些患者的肝组织学病变与 酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年, Luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为NAFLD [1],是一种无过 量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的 临床病理综合征。NAFLD的组织学包括单纯脂肪变性和伴有 肝细胞损害和炎症的脂肪变性。后者称之为非酒精性脂肪性 肝炎（NASH）,可进展为肝纤维化和肝硬化。 单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进 行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例 死于肝相关疾病，而11%的NASH患者死于肝相关疾病。另外, 许多隐原性肝硬化患者具有NAFLD的代谢性危险因素，这些 患者可能就是以前未被认识的NAFLDo当进展为肝硬化时， 肝脂肪变性改变可能消失。因此更易造成诊断上的困难。但 NAFLD进展为肝硬化大约需要数10年的时间,少数可发生肝 细胞癌[2]o 病因 肥胖性脂肪肝：Marceau等对重度肥胖症进行肝活检研 究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有 脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。 病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙 型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动 减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。 糖尿病性脂肪肝：4%?46%的脂肪肝患者有糖尿病，约 50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪 肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。2型 糖尿病患者是由于高胰岛素血症抑制了脂肪酸B氧化，使 脂肪沉积在肝细胞引起脂肪肝。 药物性脂肪肝：胺碘酮、DEAEH等抑制脂肪酸的B氧化 并抑制呼吸链，导致脂质过氧化发生脂肪肝。另外大剂量使 用皮质激素数周后即可使脂肪分解，血浆游离脂肪酸增多， 导致脂肪肝。 发病机制 肝脏在脂类代谢、游离脂肪酸的输入及脂类和脂蛋白的 贮存和输出等方面起着核心作用。多种原因导致的肝脏脂肪 沉积，肝细胞脂肪变性，而肥胖和糖尿病者体内普遍存在着 胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症，高胰岛素血症促使血清脂 肪酸水平升高，被肝脏摄取的过量脂肪酸在肝脏内形成甘油 三酯并在其中堆积，最终导致变性。其中也不能忽视瘦素的 作用。另外很多药物也抑制线粒体的B氧化使细胞内游离 的脂肪酸增多，肝细胞对游离脂肪酸的利用也增加，在肝细 胞内合成甘油三酯并贮存在肝细胞导致肝脏脂肪沉积。 自由基产生增加，引起脂质过氧化，因为乙醛、游离脂 肪酸的增加和甲硫氨酸胆碱的减少均可诱导P450CYP2E1合 成增加，同时细胞内游离脂肪酸浓度增加，可促进过氧化物 酶的B氧化，产生大量高度活性的自由基，同时某些药物 也可直接抑制呼吸链产生自由基，自由基使脂质过氧化，胞 膜脂质过产生 4-hydroxynonenal(HXN)和 malondialde-hyde (MDA), HXN可趋化中性粒细胞产生炎症，而MDA作用于核 因子NF-KB使致炎因子基因表达，释放出IL-8、ICAM-1、TNF-a 等，同时HXN和MDA均可与细胞内其他蛋白质发生交联，形 成Mai lor y小体，二者又可激活贮脂细胞，促进胶原纤维的 合成，形成纤维化甚至肝硬化。 临床诊断 临床表现：轻度非酒精性脂肪性肝病多无临床症状，仅 在体检时发现，约有25%的非酒精性脂肪性肝病患者有轻度 的乏力，中、重度非酒精性脂肪性肝病患者可出现慢性肝炎 的表现如乏力，肝区隐痛不适，腹胀，多数有肝肿大，可伴 有脾肿大[3],且脾肿大程度与肝细胞脂肪沉积的程度成正 相关。研究者推测这种脾肿大与肝细胞脂肪沉积引起的肝窦 阻力增大、门脉压力升髙有关系。少数患者由于脂肪大量浸 润肝包膜膨胀牵引肝韧带或脂肪囊肿破裂的炎症，可有右上 腹剧烈疼痛和压痛，甚至发热、白细胞增多等炎性表现。 病理改变：大多数非酒精性脂肪性肝病患者肝脏增大, 触之比正常肝脏硬，肝细胞内有大型胞浆巨囊脂肪泡，把肝 细胞核推挤到胞膜边缘造成肝细胞肿胀，大多数脂肪浸润分 布于小叶中央区，有的伴有肝细胞坏死、瘀胆或纤维化形成。 随着病情进展而分为肝细胞的脂肪变性、坏死、炎细胞浸润 和Mallory小体形成、甚至有纤维化和假小叶形成。 实验室检查：轻度非酒精性脂肪性肝病可无明显异常， 中、重度脂肪肝90