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肾性贫血的治疗 2014-5-16 * 内容 肾性贫血的诊断 肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查 贫血的监测指标 铁剂的应用 红细胞生成刺激剂的应用 * 贫血的诊断标准 成年男性130g/L 成年女性120g/L WHO,2001 成年男性120g/L 成年女性(非妊娠)110g/L (妊娠)100g/L 《内科学》,第7版 * 肾性贫血的临床诊断 ①患者患有慢性肾脏病(CKD),并已有肾功能损害; ②Hb已达到上述贫血诊断标准; ③能够除外CKD以外因素所致贫血 * 肾性贫血的原因 红细胞生成减少 促红细胞生成素(EPO)产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 红细胞破坏增加 失血 * 何时开始贫血的检查 存在慢性肾功能不全(Scr≥2mg/dl) 出现下述情况之一: 成年女性血红蛋白 11g/dl 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g/dl * 评价贫血的指标 血红蛋白 红细胞压积 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 网织红细胞计数 铁参数 血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度 大便潜血 * 铁剂的应用 * 铁状态的评价 铁状态的评价指标 血清铁蛋白(SF) 转铁蛋白饱和度(TSAT) 网织红细胞血红蛋白含量(CHr),目标值 29 pg/cell。 * 铁状态的监测频率 每3个月监测一次 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率,以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗 开始ESA 治疗时 调整ESA 剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况,如合并感染未控制 * 铁剂治疗的指征 CKD 贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗: 绝对铁缺乏,即TSAT 20%,非透析和腹膜透析患者SF 100μg/L,血液透析患者SF 200μ g/L。 SF 在200~ 500μ g/L 间,和(或)TSAT≤30%时,如果血红蛋白有望升高,ESA 用量有望降低,应给予补铁治疗。 原则上SF 500μ g/L 不应推荐使用静脉补铁治疗。 * 应用静脉铁剂的注意事项: 首次使用注意有无过敏反应,先给小剂量,观察1小时,应有监护和抢救条件 使用静脉铁期间,血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少1周后进行,如果一次静脉铁剂的剂量1000 mg,应在停用后2周进行 有全身活动性感染时,禁用静脉铁剂治疗 铁蛋白是急性时相反应蛋白,在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高 * 铁剂的用法和用量 原则 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁,或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 * 补铁治疗一:口服补铁 口服补铁 剂量: 成人剂量:200mg 元素铁/d,分2-3次服用 制剂 硫酸亚铁(含20%元素铁) 葡萄糖酸亚铁(含12%元素铁) 琥珀酸亚铁(含33%元素铁) * 铁剂的用法和用量 补铁治疗二:静脉铁剂 静脉补铁 种类: 右旋糖苷铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁 治疗剂量 绝对铁缺乏(TFS20%,SF100ng/ml)的成年血透病人,每次透析时静脉注射100mg(放在100ml生理盐水中静脉点滴,时间 30分钟)共10次 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人,推荐每周静脉注射静脉铁剂25mg-100mg * 铁剂的用法和用量 铁过量的危害 增加细菌感染的发生率 氧化应激反应增加,增加动脉粥样硬化的危险 过多铁沉积在脏器,影响脏器功能 * 红细胞生成刺激剂的应用 * 红细胞生成刺激剂(ESA)的种类 第1 代ESA:重组人红细胞生成素(EPO) 第2 代ESA: 达依泊汀(Darbepoetin) 第3 代ESA: 持续性红细胞生成素受体激活剂(甲氧聚二醇重组人促红素注射液) * EPO治疗前准备 处理好各种导致贫血的可逆性因素(包括铁缺乏和炎性状态等)。 EPO治疗时机 血红蛋白100 g/L EPO治疗靶目标 血红蛋白110 g/L 但不推荐130 g/L 以上 * EPO的用法、用量及调整 EPO 初始剂量 初始剂量建议为每周80~ 120 IU/kg ,分2-3次/周,皮下注射。 静脉注射需要增加剂量30-50% * EPO的剂量调整 初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L,3-4月达标 如果4 周内血红蛋白增幅超过20 g/L,应减少剂量25-50%, 如果4周内血红蛋白增加10g/L,增加剂量25%。 初始治疗期间,监测血红蛋白水平每月1 -
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