课件：急性心肌梗死诊断治疗中的常见误区.ppt

急性心肌梗死治疗误区之九 ——低血压时依赖多巴胺 需要大剂量多巴胺才能维持血压时应考虑使用去甲肾上腺素 排除诱因 血流动力学监测 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 氧增高血管阻力，而组织供氧情况不见得改善 吗啡：2～4mg，15分钟后可以重复，总量25～30mg，作用高峰在15～20分钟，因此可能需要滴定用量，临床上用量偏少源于担心呼吸抑制及低血压，而实际上由于焦虑、低氧刺激等因素作用，心梗患者使用吗啡发生呼吸抑制的明显少于其他病人群体；吗啡相关的低血压多为直立性，与血容量有关，卧床者发生率较低 在有梗死后心绞痛、梗死面积较大、合并充血性心力衰竭或高血压时才有必要较长时间使用硝酸酯 右室梗死时须小心使用 HR50bpm时须小心以免诱发低血压 硝酸甘油起效快、易滴定剂量、发生并发症时可及时停药 静滴硝酸甘油目标：平均动脉压在血压正常者降低10％、在高血压者降低30％。收缩压90mmHg、HR110bpm或HR增加幅度10%时应考虑停止加量。 需超大剂量使用硝酸甘油（200mcg/min），易发生低血压，可能提示耐药，可换用ACEI或硝普钠 发热、焦虑、疼痛、肺栓塞、贫血、低血容量、低氧、心功能不全都可使HR加快 去甲肾上腺素：与大剂量多巴胺相比，较少引起心率加快和心律失常，1～4μg/min 低血压原因：二尖瓣破裂、室间隔穿孔、右心室梗死、肺栓塞、心包积液、血容量不足、吗啡／硝酸酯过量 可编辑 可编辑 急性心肌梗死诊断误区之一——过于依赖胸疼症状 例一：以心功能不全为首发症状 例二：老年女性，下肢骨折，肺部感染，低氧血症 急性心肌梗死诊断误区之二——对疼痛特点的依赖 例三：男性，49岁，间断胸疼9小时，每次疼痛不超过15分钟 例四：牙疼 急性心肌梗死诊断误区之三 ——忽略引起ST段抬高的其它原因 例：女性，24岁，胸痛，ST段弓背向上抬高 例：男性，50岁，胸痛、ST段抬高多次住院 急性心肌梗死诊断误区之四——对冠状T判断失误 例：男性，56岁，胸前导联冠状T 例：男性，40岁，前运动员，胸前导联冠状T 急性心肌梗死诊断误区之五 ——ECG无变化时复查间隔太长 例：女性，58岁，持续胸痛，ECG无变化，持续静滴硝酸甘油6小时后复查下壁导联ST段明显抬高 急性心肌梗死诊断误区之六 ——机械性等待血清酶结果 例：男性，48岁，持续胸痛3小时，胸前导联ST段抬高，血清学检查阴性，2小时后复查阳性 急性心肌梗死诊断误区之七——CK增高等于AMI 例：男性，14岁，中学生，CK3000＋ 例：男性，24岁，警察，CK3000＋ 急性心肌梗死诊断误区之八 ——根据酶峰值判断梗死心肌面积大小 忽略再灌注治疗对酶峰的影响 急性心肌梗死诊断误区之九——心原性休克的判定 末梢低灌注表现：皮肤湿冷、意识变化、少尿 SBP80~90mmHg LVEDP(PCWP) ≥18mmHg CI≤1.8L/m/m2 心脏病证据 急性心肌梗死治疗误区之一——卧床、吸氧太久 无并发症患者卧床24小时 有心衰、肺水肿的及时插管 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 急性心肌梗死治疗误区之二——靠硝酸甘油止痛 阿片类的作用：止痛、降低交感神经张力、减少儿茶酚胺释放 持续性严重疼痛者不宜同时大量使用吗啡和硝酸甘油 急性心肌梗死治疗误区之三——硝酸酯类的使用 长期使用硝酸酯类： 不考虑梗死部位一律使用硝酸酯类： 不考虑患者血流动力学情况： 使用长效制剂： 静滴硝酸甘油不计算用量、不滴定剂量： 急性心肌梗死治疗误区之四——溶栓药的使用 无ST段抬高 发病24 hr后溶栓 冠脉内溶栓 急性心肌梗死治疗误区之五——直接PCI的误用 直接PCI的准入条件： 术者个人每年完成PCI75例 所在医院每年完成PCI200例 患者就诊到介入的时间 干预非IRA 遇大量血栓时无休止地进行扩张 有机械并发症者行PCI NSTEMI患者等到“稳定”后才行PCI 急性心肌梗死治疗误区之六——抗凝药的使用 忽略GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的使用 有心包摩擦音时继续抗凝 急性心肌梗死治疗误区之七——β阻滞剂的使用 过于保守 不分析HR增快的原因就使用β阻滞剂 急性心肌梗死治疗误区之八——IABP的使用 过于保守 右心室梗死使用IABP 无可逆因素者使用IABP 忽略可能存在的主动脉瓣关闭不全 可编辑 可编辑 氧增高血管阻力，而组织供氧情况不见得改