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医保医师管理的现状及其思考 赖晓玉(福建医科大学附属协和医院350000) 【摘要】医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。定点医疗 机构医师是医保基金最直接的支配人，对医保医师提供医疗服务行为进行规范, 有助于保障基金的安全使用和合理分配。目前，我国各地逐步建立了医保医师管 理制度，并不断发展完善。各地的做法和经验对我省实施医保医师监管具有借鉴 意见。 【关键词】医保医师管理经验建议【中图分类号】R2【文献标号】A 【文章编号】2095-7165 (2015) 11-0572-02 医保医师，即医保定点医疗机构中为参保人提供医疗服务的执业医师。实行 医保医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施。目前, 我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善，一些地方取得了较好 效果，而我省尚未制定统一的医保医师管理规定。因此，借鉴各地经验，可以为 我省开展医保医师监管拓展思路。木文对全国部分省市及我省部分地市基木医疗 保险定点医疗机构医保医师管理的现状的研究，总结各地经验、做法，分析开展 过程中遇到的问题和网难，并就我省幵展定点医疗机构医保医师管理提出建议。 1开展医保医师管理的背景当前我国经济呈现增速减缓的“新常态”，医保 基金收入增速也明显下降；但同时，医疗费用却依然维持高速增长，给医保基金 收支平衡带来了更大压力。在医疗费用增长中，既有人们健康意识增强、人口老 龄化、医疗技术发展、医疗成木上升等正常因素，也有部分医疗机构和医务人员 大处方、乱检查、违规诊治等不合理因素。 为了达到合理控制的目标，医保经办机构加大了对定点医疗机构医疗服务行 为的监管，针对违规医疗费用对医疗机构进行稽核扣款。 虽然部分医疗机构要求违规费用由责任科室和医牛.各承担一部分，但对具体 实施违规行为的医师木人触动不大。只有将医保管理延伸到医疗服务的实际执行 人，才能有效减少或避免违规行为的发生。 随着《社会保险法》的颁布和国家医改“十二五”方案的实施，逐步将医保 对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务的监管，是新吋期深化医 药卫生体制改革对医疗服务管理、医疗管理控制提出的客观要求，奋利于充分发 挥定点医疗机构医务人员的积极性，改善服务态度，规范服务行为，控制医疗费 用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，真正为参保群众把好基金安 全关。 2全国开展定点医疗机构医保医师管理的现状自2003年起，天津等地即幵 始探索建立医保医师管理制度。0前，全国己有天津、吉林、浙江、山东、广东、 海南等10余个省（直辖市）和北京朝阳区、沈阳、无锡、兰州等50余个市（区） 开展了定点医疗机构医保医师管理工作。其余省市也在积极探索开展此项工作。 2.1医保医师管理采取的主要措施2.1.1建立准入机制。各地在开展医保医 师管理吋，均制定了准入的一般规定：定点医疗机构取得执业医师资格的医师, 能自觉遵守医疗保险制度和政策规定的，可自愿申请成为医保医师，为参保人员 提供医疗服务。在此基础上，各地还结合实际，制定了更为严格的准入条件：一 是开展岗前学习、培训和考核，合格后方能取得申报医保医师资格，如黑龙江、 江西、河北衡水、保定、江苏淮安、山东聊城等省市。通过培训考核，促使申报 的医师学习并掌握基本医疗保险政策规定、医保“三目录”、定点医疗机构协议 各项规定等医保知识。黑龙江省、湖南张家界等地还对成绩合格者发放《医疗保 险岗位服务资格证书》，并登记备案。二是签订医保医师服务协议，如广东、浙 江、江西、北京朝阳区、河南省新乡、濮阳、江苏淮安、四川遂宁市本级、广安 市武胜县等地，满足申报医保医师资格条件的执业医师，还需与医疗保险经办机 构签订《定点医疗机构医保医师服务协议》，方能为基本医疗保险参保人员提供 服务。三是要求申报医师近年来为参保人提供医疗服务吋没冇严重违反医保相关 政策规定的行为，如辽宁、河南、贵州等地要求申请的医师近两年没奋严重违规 T己录o 2.1.2建立医保医师数据库。建立医保医师信息库是实现对医保医师冇效管 理的关键，上海、浙江、吉林、安徽、山东、河南、江西、河北保定、江苏南京、 常州等地，主要采取制定统一编码的形式，建立医保医师数据库，对医保医师的 姓名、科室、执业信息、日常考核、奖惩等信用情况进行登记、记录，并为每位 医保医师建立起完整的数据档案。同吋通过信息系统建设及安装监控软件，实现 经办机构与定点医疗机构联网，将执业医师为参保人员提供医疗服务所发生的每 一条医疗费用信息及时、准确的上传至医保结算系统，冇效利用监控软件对执业 医师的医疗费用信息进行监督和管理。 2.1.3量化考核标准，完善考核评价体系。为了把对医保医师的监管考核落 到实处，各地建立起比较完备的医保医师考核体系。 量化考核指标，实行积分制考核。各