课件：多胎妊娠——循证指引.pptVIP

单绒毛膜妊娠单个胎儿死亡 在孕周＜12周时，与另一个胎儿的流产有关，还没有干涉治疗的研究。 在孕周＞12周时，与另一个胎儿的大约10％的宫内死亡风险和神经系统并发症的额外25％的风险有关。这些风险似乎是由于血液从另一个胎儿转移到已经死亡的胎儿导致低血压而发生的。 在发现一胎死亡的同时，对另一胎的最大的损害很可能已经发生了，而且迅速分娩似乎没有益处，尤其是当存活的胎儿是未成熟的且其他方面健康的。在这些病例中，允许继续妊娠可能提供了最好的益处。 母体发生凝血功能障碍的风险是最小的，大概＜2％。 双胎输血综合征 检查 在诊断TTTS时，应该排除其他可能的病因，通过对两个胎儿进行超声检查获得详细的解剖检查结果，包括脐动脉多普勒检查和超声心动图、通过羊膜腔穿刺术检查胎儿同源染色体、羊水的感染检查（如巨细胞病毒、细小病毒组、弓形虫病）以及母体的血清学检查和母体的糖耐量检查。 TTTS治疗 由于期待治疗的预后很差，应该考虑妊娠的终止，尤其是在孕24周前诊断的TTTS的进展阶段（表38.3）。几个治疗方法已经被推荐来治疗TTTS，没有足够的数据来推荐安全的方案。唯一在试验中研究过的治疗方法是羊水减少术、激光和隔膜造口术。 羊水减少术 这个治疗方法包括用一个20－22计量注射针从羊水过多的羊膜囊移除过多的羊水，为了恢复MVP＜8cm。 当在20％的病例中仅羊膜腔减少术足够解决TTTS，但是在其他病例中可能还需要进行连续的治疗，由于羊水很快又增长了。 激光治疗 半选择性的确定绒毛膜上走行的吻合的血管（这些血管可能导致了双胎间血流的不平衡），如AV吻合，进行激光凝固治疗。这个技术能或多或少选择或非选择性的针对特定的AV、AA或VV吻合。 内窥镜检查的激光血管凝固吻合比羊水减少术有更高的围产期存活率（57％比41％），至少一个胎儿活到28天有更高的存活率（76％比56％），而且在存活者中比对于在孕26周之前诊断的TTTS的连续羊水减少术有更低的神经系统并发症的发生率（7％比17％）。 有5％的TTTS可以自发缓解，而大约20％在第一次羊水减少术后缓解。 隔膜造口术 这个技术要求在超声检查引导下用一个22计量注射针进行有目的地双胎间膜穿孔术。 与用一个18计量注射针的羊水减少术对比，隔膜造口术（有时候与羊水减少术同时实施）有相似的围产期存活率（70％比64％）和在孕24周前诊断的TTTS中至少一个胎儿生活到28天的生存率（80％比78％），但在存活者之间神经系统和长期的并发症没有报道。 选择性的减胎 选择性的减胎通过双极电凝疗法可以允许一个胎儿存活而不伴有神经方面的并发症。 在TTTS中进行选择性减胎的最常见的指征是一个胎儿有异常或水肿且即将发生胎儿死亡。目前还没有有效的试验。 与操作相关的在2－3周内发生流产或PPROM的比率大约是20％。 单羊膜囊双胎 在妊娠早期进行NT的筛查、在孕22－24周时进行胎儿超声心动图、孕24周后每3－4周进行一次超声检查来评估脐带缠绕、如果有条件则每天一次NSTs、在孕24－26周时入院进行进一步的监测。 在孕24周之后，一系列超声检查应该每两周进行一次，为了检查胎儿生物物理情况、胎儿生长的不协调性以及羊水容积，而且脐血流的超声多普勒检查应该每周检查一次。 出现持续的胎心率监护NST无反应（曾经记录过NST有反应）或异常的生物物理评分、胎儿生长受限或生长不协调，伴或不伴异常的脐动脉多普勒速度测量法，应该立即开始住院进行持续的监测。 分娩的时机 考虑分娩的产科指征包括在孕32周之前出现异常的胎儿检查或胎儿生长受损、以及孕32周选择性的终止妊娠。 单胎宫内死亡 如果孕周小于28－30周，可以持续监测。如果孕周大于30周，则需要紧急终止妊娠。 分娩的方式 在孕32周时，由于以下危险因素，分娩的方式偏向于剖宫产：胎儿联锁和脐带缠绕、在第一个胎儿分娩后意外地夹闭或撕裂第二个胎儿的脐带、胎盘早剥和脐带脱垂。 无心畸胎 由于情况很罕见，所以没有有效的试验验证。 当无心胎儿的EFW超过泵血胎儿EFW的70％，心衰竭更普遍，所以已经提出对于无心胎儿进行子宫内‘终止’的干预，此时泵血胎已经受到了损害。 由于所有提出的技术，通过这些技术的中心试验指出，超声引导下的对于胎儿间血管的激光凝固或射频消溶似乎是最好的治疗方法。 联体双胎 由于情况很罕见，还没有有效的试验。 由于心脏的融合（胸联双胎）或脑的融合（头联双胎）的结局很差，或者其他畸形的程度其妊娠结局无法接受，都应该考虑选择终止妊娠。 如果继续妊娠，那么分娩时建议选择剖宫产。 分娩方式 双胎 没有足够的证据来评估对于双胎分娩的最佳方式。剖宫产后的阴道试产的风险在单胎和双胎妊娠中相同。 还没有关于双胎头先露的分娩方式的相关研究（40％的双胎妊娠）。通常建议进