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产程的观察与处理 正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28～ 36周末 足月产：37周 ～ 41周末 过期产：满42周及以上 决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 产 力 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力 产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化， 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 胎儿因素 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→ 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩 枕先露分娩机制 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出 备产期的观察： 条件：孕足月、假宫缩、见红，肛查宫口开大≤0.5cm（一指尖） 待产记录：胎心率、宫高、腹围、血压、水肿等情况。肛查宫口大小，记录有无宫缩，阴道流水，流血等，有无跨耻征阳性（临产后诊断），一旦有要警惕试产过程进展情况。宫颈评分，6分以下可促宫颈成熟，6分以上可用缩宫素、米索、灌肠等引产（初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠）。一旦破水立即听胎心，确定胎位，做内诊检查，除外脐带脱垂；头位脐带先露比臀位脐带先露危险地多。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染（意见不一）。观察期间禁止孕妇外出，消除紧恐惧情绪，适当镇静，药物：度冷丁，安定。若宫颈管展平，宫口开大2cm并出现规律宫缩应转入产程图时期。  产前护理 ①会阴备皮符合要求。 ②掌握腹部四步确诊步骤方法。③正确描绘产程图。④做好心理护理，介绍分娩过程，消除恐惧紧张情绪。 ⑤细致观察产程，掌握胎心异常原因及处理方法，观察宫缩破膜等情况，并及时记录。 ⑥了解肛查的目的，掌握产程。 分娩先兆 (一)不规律宫缩 特点： ａ宫缩间隔不规律 b宫缩间隔长c宫缩强度无变化d不适主要在下腹部e宫颈不扩张f用镇静剂可以缓解。 (二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。 (三)血性分泌物 称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。一旦阴道流血多于月经量要警惕病理性产科。临产：?? 临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。临产的判定比较困难、且有歧义。 ?? 宫缩特点：a规律的宫缩b宫缩间隔逐渐缩短c宫缩强度逐渐增加d背和腹部不适e宫颈扩张f用镇静剂后，不适仍不停止。 产程分期 分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。(一)第一产程（宫颈扩张期） 指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。(二)第二产程（胎儿娩出期） 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期） 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。(四)“第四”产程 分娩后2～4小时，妊娠合并症、突发的意外及处理不当的高危常在此阶段发生。检查胎盘胎膜和脐带的完整性，产后出血也常发生。 第一产程的临床经过及处理 护理书写：①临产、血压、胎心、肛查、宫缩记录字迹清楚整齐。②分娩记录用医学术语，内容简略，正确反应分娩过程，字迹清楚。③各种填写项目齐全。 临床表现 1．规律宫缩??2. 宫颈扩张。3．胎头下降 4. 破膜 自然破膜多发生在活跃期。破膜多发生在子宫颈口近开全时，多发生活跃期内宫口