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第四节利尿药与脱水药 Diuretics and osmotic diuretics 【教学内容】 1、掌握利尿药概念、作用机理及常用药物。 2 、掌握脱水药的概念及常用药物。 3、掌握子宫收缩药的概念、常用药物及临床应用。 第四节利尿药与脱水药 利尿药Diuretics ：是直接作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量的药物。 一、利尿药的作用机理 二、常用药物：1、呋塞米 2、氢氯噻嗪 3、螺内酯 一、作用机理 影响肾小球的滤过机能 影响肾小管与集合管的重吸收机能 影响肾小管与集合管的分泌机能 影响肾小球的滤过机能 肾小球滤过率主要受肾血流量、有效滤过压及血浆胶体渗透压等因素的影响。 在正常情况下由肾小球滤出的原尿，约99%由肾小管重吸收，因此，增加肾小管滤过率的利尿药，利尿效果微弱，实用意义不大。 影响肾小管与集合管的重吸收机能 原尿流经肾小管与集合管时，其中的水分和某些溶质将被壁的上皮细胞部分或全部重吸收。 重吸收有主动重吸收与被动重吸收两种方式。 主动重吸收 能使某些溶质从浓度较低的小管液通过肾小管细胞的转运而进入到浓度较高的细胞间液中去，这是逆浓度差而进行的。 在电解质的重吸收中，钠离子是主要的重吸收对象。 钠离子重吸收的主要部位是在近曲小管、髓袢升支，以及在远曲小管与集合管。 钠离子的重吸收受阻则产生尿量增多。 主动重吸收 钠离子主动重吸收的动力依靠肾小管上皮细胞膜上的“钠泵”来提供。 “钠泵”是细胞膜上一种特殊的ATP酶，可使ATP释放能量，将钠离子转运至细胞间液。因此，凡能影响对钠离子重吸收的药物，均能产生利尿作用。如利尿酸、速尿、汞撒利及噻嗪类利尿药。 被动重吸收 是指肾小管液中的物质能够通过扩散、渗透和静电引力等作用重吸收。由于Na+被主动重吸收至细胞间液，带负电荷的Cl-通过正负电荷的吸引也就同进被重吸收。 在Na+和Cl-被转运至肾小管周围的细胞间液，肾小管的内外侧便形成了渗压梯度（渗透压差）。 被动重吸收 肾小管内小管液的渗透压较肾小管周围细胞间液的渗透压低，所以水分通过渗压作用向细胞间液转移，再由细胞间液吸收入血。因此抑制了Na+重吸收的药物，也相应抑制了Cl-与水的重吸收，而产生利尿作用。 影响肾小管与集合管的分泌机能 肾小管细胞中有碳酸酐酶，能促使CO2+H2O?H2CO3，随后H2CO3又解离为H+ 与HCO3—。 H+分泌到管腔中与小管液中的Na+进行交换，在肾小管细胞中又形成NaHCO3进入血液。 H+ —Na+的交换过程是在近曲小管和远曲小管处进行。 影响肾小管与集合管的分泌机能 抑制碳酸酐酶的利尿药，如醋唑磺胺能使H+分泌减少，降低H+—Na+交换，促进Na+的排出，而产生利尿作用。 此外，肾脏的集合管还有向管腔分泌K+的功能。在分泌K+的同时，进行K+— Na+交换过程，起保钠排钾作用。 二、常用药物 1、呋塞米 作用：能抑制髓袢升支对氯离子的主动重吸收，间接抑制对钠离子的被动重吸收。 能降低肾血管阻力，增加肾皮质部血流量，促进肾小球的滤过。 应用：用于各种原因引起的水肿，并可促进尿道不部结石的排出。 呋塞米furosemide 注意：大量或反复应用，可出现脱水、低血钾和低血氯症。 常与氯化钾或螺内酯配合使用，忌与氨基糖苷类抗生素配伍。 2、氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,HCT 作用：主要作用于髓袢升支皮质部与远曲小管近端，抑制钠离子的主动重吸收。 应用：可用于轻度及中度的全身或局部组织水肿，也可用于某些急性中毒。 注意：常与氯化钾配伍应用，忌与洋地黄配伍应用。 3、螺内酯Antisterone 作用：主要作用于远曲小管、集合管的钾钠交换过程，抑制钾的排出，起保钾排钠的作用。 应用：常与高效、中效利尿药合用，纠正后者的失钾的不良反应。 三、脱水药osmotic diuretics 脱水药：是指在体内不被代谢，静注后能迅速提高血浆渗透压，而使组织脱水的一类药物。 常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 利尿药与脱水药的临床选用 甘露醇mannitol 作用：临床用20%的静注后，主要在血液中形成高渗，致使组织间液水分向血浆渗透，产生脱水作用。 甘露醇mannitol 应用：可用于脑炎、脑外伤、脑组织缺氧、食盐中毒等引起的脱水及急性肾功能不全。 注意：静注不可太快，不能漏出血管外。 不可与高渗盐水并用，心性水肿，心功能不全忌用。 山梨醇 作用：与苷露醇相似。 应用：常用25%溶液静注。在体内有较多会转化为糖原而失去高渗作用。 四、利尿药与脱水药的临床选用 心性水肿：轻度时选用强心苷，重度选用氢氯噻嗪并配合氯化钾或留钾利尿药（氨苯喋啶）合用。无效时改用速尿。 肾性水肿：急性肾炎所致水肿选用脱水药，一般不用利尿药