疑难病历讨论记录单.docVIP

塘厦医院护理病历讨论记录单 讨论时间 2017-03-15 讨论地点 手术室示教室 主持人 徐碧文 主讲人 汤玲 参加人员 唐小梅、郑晓蓝、黄衬娇、梁伙荣、郭丽丽、邹子健、龙柳云、黄见好、罗尚娥、 叶润娣、 黄瑶、黄凤霞、黄晓姗、陈秀英、汤玲、禤秉金 患者姓名 谢燕芬 年龄 31岁 科别 产科 床号 2128 住院号 271689 医疗诊断 1.孕3产1孕37+5周枕左前单活胎 2.边缘性前置胎盘 3.疤痕子宫 病历介绍 既往史：2010年11月孕38周因边缘性前置胎盘、阴道流血行剖宫产术分娩一活男婴，体重3.0kg，2008年人工流产1次。 现病史：2017年02月22日10时12分因“停经37+5周，阴道流血1天”入院 2017年02月23日23时30分患者出现阴道流血，量约300ml予持续胎心监测，氨甲环酸止血，硫酸镁抑制宫缩等治疗。 手术及抢救经过：2017年2月24日在腰硬联合麻后，摆放截石体位予下腹纵切口行子宫下段剖宫产+双侧输卵管结扎术。胎儿娩出后切口出血汹涌，心电监护显示血压直线下降（75/43mmHg），心率快（119次/分），查：患者面色苍白，遵医嘱立即双管输液，另管加压输血，手术医生给予按摩子宫，予缩宫素20u，安列克500ug宫体注射促宫缩处理后，子宫收缩逐渐好转，胎盘剥离面仍渗血明显，隧行宫腔放入子宫填塞球囊止血，阴道塞带尾纱垫两块。术毕清点器械，敷料对数后护送病人回病房。术中出血共1500ml，输入液量2050ml，输入去白细胞悬浮红细胞3.0u。 主要护理措施 1、开放两条静脉通道、快速输液； 2、配血，输血； 3、及时提供台上止血用物，遵医嘱使用促子宫收缩药物； 4、严密观察患者生命体征及尿量，注意伤口渗血及皮下有无黏膜或注射部位出血和子宫收缩情况防治DIC； 5、注意为患者吸氧、做好保暖工作； 6、做好心理安抚； 讨论问题 1、前置胎盘相关护理问题及护理措施有哪些？ 邹子健：组织灌注量改变（失血性休克）与术中大量出血有关 预防： 1）开放两条静脉通道、提前配血，做好输血准备。 2)在抢救休克的同时，及时提供台上止血。 3)做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。 护理： 1）对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。 2）注意为患者吸氧、保暖。 3）严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量 4）观察子宫收缩情况； 5）观察伤口情况 6）按医嘱给予抗生素预防感染。 龙柳云：潜在并发症：弥漫性血管内凝血 1）纠正休克，改善患者一般情况，护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜血液，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。 2）严密观察病情变化，及时发现并发症。凝血功能障碍表现为皮下黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有血尿、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。 罗万里：潜在并发症：产后出血 1）监测生命体征，及时发现病情变化。严密观察并记录产妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况。 2）预防产后出血和感染。（1）产妇回病房休息时交待病房护士严密观察产妇的生命体征、阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。（2）及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁干燥。（3）胎儿娩出后，尽早试用缩宫剂，以预防产后大出血；对新生儿严格按照高危儿处理。 罗尚娥：有皮肤完整性受损的危险 预防措施：1、评估：积极评估是预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素（如患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等）和易患部位。 2、避免局部组织长期受压：1）经常变换卧位；2）保护骨隆突处和支持身体空隙处；3）应用减压敷料d应用减压床垫。 3、避免或减少摩擦力和剪切力的作用。 4、保护患者皮肤，避免不良刺激。 5、促进皮肤血液循环。 黄凤霞：有感染的危险：与术中出血量多及留置导尿有关 1、产妇在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。 2、嘱患者保持外阴清洁，每日用珞合碘棉球擦洗会阴部两次。 3、更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染，防止上行感染。 4、留置引流袋每周更换一次，引流袋尿液满2/3满时应及时倒掉，防止尿道逆行感染。 5、严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染； 6、按医嘱应用抗生素预防感染。 汤玲： 1、疼痛 与手术创伤、特殊体位等因素有关； 恐惧：与前置胎盘起病急、进展快，危及母儿生命有关； 预感性悲哀：与切除子宫有关。等护理问题。 针对以上护理问题我们要有适当的护理措施。 2、剖宫产术中大出血的原因有哪些？ 黄海旭：1）子宫收缩无力；2）胎盘剖离不全；3）凝血功能障