保险理赔调查技艺培训课件.pptVIP

案例：溺水死亡案的调查定责 被保险人团体意外综合险死15万元。投保后5个月后被保险人因与同事纠纷双方落河溺水，被保险人淹亡。当地公安证明属意外事故，免于当事人刑事责任。 调查：出险当日是晚上10点厂区，被保险人与当事人因纠纷争执落河，当场有第三人在场，事实是打架落水出险。 公安定为是意外事故。 保险事故如何定责任？利用公安是纠纷造成不是纯意外事故。协议赔付10万元结案。 案例：溺水死亡是意外还是自杀 被保险人女性、投保意外综合卡折保单意外死亡10万元保额。 投保后5个月出险当日上班至晚上9时后失踪，5天后尸体在住地河中浮起。公安尸检排除它杀。 调查：1、失踪后保户认为被保险人与人私奔了、家中情况复杂。2、河水不深不足淹死人的依据。 3、深水区有护栏不构成失足落水理由,公安未能破案。 4、理赔；指认意外事故与自杀理由都不充分。 5、结案：协议赔付5.5万元. 脑瘤手术后投保，以意外溺水死亡索赔，取证成功。 被保险人7岁，2001/1/17投保重大疾病保险风险保额6万元。被保险人2001/11/4因溺水父亲救起时死亡。火化后向公司索赔。 询问笔录时死亡原因不明确,追问溺水救起时谁是见证人说不清。 疑是有隐情。 取证：在幼儿园中名册上是因病休学一年。 医院拉网查发现投保前脑瘤手术史,投保时未告知. 本次死亡是脑瘤复发脑水肿死亡。 拒赔不退费。产生争议。理赔话术成功结案。 保前脑瘤术后，免责期后以溺水死亡骗赔拒赔操作争议处理 1、保户到公司争议、指认业务员没说清。 2、脑瘤死亡造假以溺水死亡是被保险人母亲投保人所为有笔录。投保前恶性脑瘤手术后未告知. 3、理赔人员非常原则拒赔不退费。 4、话术原则果断处理。 5、业务员处理。 7.吸毒调查 1.吸毒是犯罪行为,保险不保障吸毒者的保险责任.所有条款中吸毒引起的死亡都是责任免险的. 毒品分为:海洛因粉剂.注射剂.冰毒类丸片剂. 2.吸毒分为: 服毒.吸毒.注射毒品. 3.吸毒的隐蔽性原因比较难调查. 4.注射吸毒多见毒瘾较大者持续时间长大多数吸毒者容易接受. 5.注射吸毒的特点是无医学治疗规律的注射针眼,多见双则肘窝部表浅静脉处陈旧与新生针孔,静脉管变粗糙.一般在居室内有抛弃针管与注射液管. 6.服吸者一般生活中贴近者有知情的. 吸毒调查 8.被保险人投保前有吸毒史.发现吸毒者可以解除合同.出险后调查发现事故与吸毒有关的可以使用拒赔权.违反法律的故意行为。 9.吸毒者毒瘾发作时有典型的流泪流涎打哈气肢体无力体症,有索求毒品强力欲望出现. 10.疑有吸毒者可查阅戒毒所档案. 11.调查中发现有吸毒者信息点者要做吸毒的核查. 做尿液毒检、可疑毒品毒检。 12.对肘窝部有陈旧性针孔的要查清原因. 13.重视吸毒者毒隐发作的特有体症与症状. 吸毒查出案例 男性.28岁企业主儿子2002年5月12日20时被人发现死在宿舍中.当时急送医院救治无效死亡. 调查发现死者双肘窝部有较多的针孔.宿舍的床柜上有注射针管和药管疑有吸毒可能,现场取针管送法医技术处经药检查出针管内有海洛因. 定性为注射吸食海洛因. 8.意外损伤的调查要点 1、详细调查出险准确时点,地点,当事人,事故负责处理经办人,受伤后首诊医院。 2、核准受伤出险人,准确的生命死亡时点. 3、病史记录与实际伤口、手术伤痕的验证。 4、查对X片、C T片检查时点。 5、验伤:核对受伤.死亡人本人、年龄.性别.姓名.身份证号.身份证原件的符合性.现实工作中验伤作业最有效、查出率高。 6.亲属指辩认死亡者:烧死.海中溺水死亡.泡发浮尸体,根据生前特征.法医DN基因测定. 交通事故调查要点 1、原件校对核查.是否有证.有效驾证、有效行驶证。驾证是否在有效期内的核查.发证中心、事故处理中心网上查寻。 2、有无洒后驾车。事故前的、酒会、谁的车、车况。 3、交警对事故责任认定。 4、是否驾驶员本人驾车。 5、摩托车事故的特点 6、残疾车驾证问题认定 7、机动车范围。交警处理情况。 疑难争议案取证成功稳妥处理 投保人被保险人罗某、女45岁，2000/7/6亲笔投保康终6万元风险保额。罗某未委托业务员垫交费，业务员为冲业务垫交保费。2000/7/6公司开出保单。4天后公安局鉴定罗某于2000/7/7日12时至2000/7/8日18时间被人杀害。7月10日业务员将保单和发票交给死者其兄收取保费。受益人向公司报案，律师向公司索赔。1、如何维持原本事故性质？2、如何取证。3、如何定责任？ 疾病外伤出险住院取证 1、姓名、姓别、年龄、联系人、电话、住址、入出住院日期要锁定。 2、出入院诊断要锁定。外伤时点、外伤机制原因、部位、治疗医院经过，出院时的大量带药。 3、现病史、外伤史、既往病史、手术史、住院史、病理报告要锁定。 4、住院的重要检查、治疗、手术要记录锁定。 5